城镇职工基本医疗保险是社会保险的组成部分，它是由单位和个人共同缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由医疗保险经办机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保障制度，具有强制性、保障性、福利性和普遍性等特点。
二、参保人员的权利和义务是什么？
职工享有的权利是：
（1）依法享受医疗保险待遇；
（2）职工有权查询与本人有关的医疗保险缴费记录，并要求社会保险经办机构对自己的缴费保密；
（3）职工有权就与本人有关的医疗保险争议提起仲裁、复议或诉讼请求，以维护自身的合法权益；
（4）职工有权对医疗保险工作提出意见和建议。
职工应履行的义务是：
（1）遵守社会保险法律、法规，按规定及时缴纳医疗保险费。
（2）享受医疗保险待遇必须办理相关的手续和符合规定的程序。
（3）接受人力资源和社会保障部门和医疗保险经办机构的管理。
三、什么样的单位及个人可以加入城镇职工基本医疗保险？
我市行政区域内的城镇所有用人单位，包括城镇各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员(含按国发[1978]104号文件规定办理的退职人员)，以及城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、灵活就业人员（以非全日制、临时性或弹性工作等灵活形式就业的人员）等都应按照规定参加城镇职工基本医疗保险。
参保人员在统筹地区内首次参加城镇职工基本医疗保险的，实行6个月的免责期。免责期内，按规定缴纳医疗保险费，划记个人医疗帐户，不享受统筹基金支付的医疗保险待遇。从连续缴费的第7个月起，按规定享受医疗保险待遇。
四、单位是如何缴纳城镇职工基本医疗保险的？
医疗保险基金由用人单位和职工个人双方共同缴纳。
（一）个人缴费以本人年度工资总额的2%由用人单位从其工资中代扣代缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
（二）参保单位缴费以本单位全部在职职工缴费工资之和为基数，按7%缴纳。
人力资源和社会保障部门认定的困难企事业单位，经申请批准后，可按全市上年度平均职工 工资的5%缴纳医疗保险费，参保人员可享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇。
五、托管档案人员是如何缴纳城镇职工基本医疗保险的？
在我市档案托管机构托管档案的未办理退休手续的人员可以其社会保险缴费基数的5%或9%缴纳基本医疗保险费。其中按5%比例缴费的，享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇；按9%比例缴费的，享受全部的基本医疗保险待遇，按规定划记医疗保险个人账户。
托管档案人员应及时到档案托管机构或其指定的代收机构缴纳各项社会保险费。
六、大额医疗保险救助金如何筹集？
参保人员参加城镇职工基本医疗保险，同时按潍坊市大额医疗保险有关规定，缴纳大额医疗救助金，按规定享受大额医疗待遇。现行政策规定大额医疗救助金按每人每年90元的标准筹集，每年4月一次性缴纳，由单位负责缴纳，也可由个人缴纳。为方便退休人员缴纳，除本人特殊要求外，由社保局从养老金中代扣缴纳。
七、参加公务员医疗补助的范围是什么？
（一）符合《中华人民共和国公务员法》和《〈中华人民共和国公务员法〉实施方案》规定的机关公务员和退休人员；
（二）经省委组织部、省人力资源和社会保障厅批准列入参照公务员法管理的人民团体、群众团体机关工作人员和退休人员；
（三）经省委组织部、省人力资源和社会保障厅批准列入参照公务员法管理的事业单位工作人员和退休人员。
其他事业单位在职及退休人员，也可参加公务员医疗补助。
八、公务员医疗补助费用如何筹集？
公务员医疗补助按单位职工工资总额的2.5%筹集，由单位承担。参加公务员医疗补助的单位，其职工和退休人员应缴纳的大额医疗保险费从公务员医疗补助经费中列支。公务员医疗补助筹集标准由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门，根据收支情况适时调整。
九、个人账户资金是如何划入、使用的？
1、在职人员个人账户包括：
①职工按本人工资2%缴纳的部分；
②用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分：职工不满45周岁的按本人缴费工资1%划入的部分；45周岁以上（含45周岁）的按本人缴费工资2%划入的部分；
③参加公务员医疗补助的，按个人缴费工资1%计入的部分；
④个人帐户的利息。
2、退休人员个人账户的资金来源包括：
①退休人员以其上一医疗年度最后一个月统筹支付的养老金为本医疗年度基数，不满70周岁的按5%划入，70周岁以上（含70周岁）的按6%划入的部分；
②参加公务员医疗补助的，按其养老金1%计入的部分；
③个人帐户的利息。
个人账户的资金根据单位缴费情况按时划入。
参保人员个人账户，用于在医疗保险定点医院、定点药店、卫生所门诊就诊、取药或支付在定点医疗机构就医发生费用的个人自付部分。
十、职工医疗保险的医疗年度是如何规定的？
职工医疗保险涉及的年度，指的是自每年4月1日起至次年的3月31日止的医疗年度。
十一、参保职工住院能享受到什么样的基本医疗保险待遇？
潍坊市现行政策规定参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，纳入医疗保险基金支付范围。根据医院的不同等级确定相应的起付标准和支付比例。
参保人员在社区卫生服务机构、一、二、三级医疗机构发生的住院医疗费用，首次起付标准分别为300元、400元、600元、900元；一个医疗年度内第二次住院，按照上述标准分别减少100元，从第三次住院开始，社区卫生服务机构和一级医疗机构不再设置起付标准，二级医疗机构起付标准为200元，三级医疗机构起付标准为300元。职工医保参保人员按规定转诊住院的，合并计算住院起付标准。
在社区卫生服务机构、一、二、三级医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以上至2万元（含）以内的部分，职工基本医疗保险统筹基金对在职职工支付比例分别为96%、92%、88%、84%，对退休人员支付比例分别为98%、96%、94%、92%；2万元以上至基本医疗保险统筹基金最高支付限额（含）以内的部分，对在职职工支付比例分别为96%、92%、90%、88%，对退休人员支付比例分别为98%、96%、95%、94%。其余费用由个人负担。同时参加公务员医疗补助的，由公务员医疗补助经费补助个人负担部分的50%。
基本医疗保险统筹基金每年支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额为100000元。
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医疗机构 |
起付标准 |
报销比例 |
备注 |
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第一次 |
第二次 |
第三次及以上 |
起付标准至 |
2万以上至 |
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在职 |
退休 |
在职 |
退休 |
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社区卫生 |
300 |
200 |
0 |
96% |
98% |
96% |
98% |
参加公务员医疗补助的，由公务员医疗补助经费补助个人负担部分的50% |
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一级医院 |
400 |
300 |
0 |
92% |
96% |
92% |
96% |
|
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二级医院 |
600 |
500 |
200 |
88% |
94% |
90% |
95% |
|
|
三级医院 |
900 |
800 |
300 |
84% |
92% |
88% |
94% |
|
十二、大额医疗保险是如何规定的？
在一个医疗年度内，参加了基本医疗保险并加入了大额医疗保险的参保职工患病，超过基本医疗保险最高支付额以上的部分，个人负担10%，大额医疗救助金报销90%。大额医疗救助金在一个医疗年度内最高支付限额为400000元。同时参加公务员医疗补助的，由公务员医疗补助经费补助个人负担部分的50%。
十三、职工重特大疾病保障制度是如何规定的？
职工基本医疗保险参保人员，一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用（不包含经批准转外就医和异地急诊非定点就医的医疗费用中个人先自付部分），按规定经基本医疗保险、大额医疗保险、公务员医疗补助支付后，累计负担超出上年度我市在岗职工平均工资50%的部分，纳入职工重特大疾病保障范围，基本医疗保险统筹基金再报销70%，再报销限额为50万元。
十四、参加公务员医疗补助单位符合生育条件的女职工生育医疗费如何结算报销？
根据《关于潍坊市城镇职工医疗保险具体问题的处理意见》（潍人社发[2010]30号）规定，参加公务员医疗补助单位符合生育条件的女职工生育医疗费实行定额结算。现行生育定额标准：剖宫产为4000元，非剖宫产为3000元，多胞胎生育的，每多生一个婴儿增加500元。流产定额标准：怀孕70天以内流产为400元，71天至120天流产为600元，121天以上流产为800元。低于定额标准的，按实际发生额进行结算。
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类别 |
流 |
生 |
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70天以内 |
71天至120天 |
121天以上 |
剖宫产 |
非剖宫产 |
注：多胞胎生育的，每多生一个增加500元 |
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定额标准 |
400元 |
600元 |
800元 |
4000元 |
3000元 |
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单位应在女职工预产期上月持“生育证”原件及复印件（或单位开具合法生育证明）、本人身份证和社保卡、结婚证到社保局医保一科申领《机关事业单位女职工生育定额结算通知书》，生育女职工应持《通知书》、本人身份证和社保卡到定点医院生育。因特殊情况不能及时申领《通知书》的，应在入院生育三日内补办。定额内的费用由医院垫付，超过定额的费用女职工与医院结算。
参加公务员医疗补助的女职工因特殊情况在非定点医院生育的，应由所在单位及职工本人说明情况，经同意后可持“生育证”及医院生育证明、住院病历、医疗费收据原件等材料，报销生育定额医疗费的70%；低于生育定额医疗费70%的，按实际发生额结算。
十五、公务员大额医疗费用困难补助如何享受？
参加公务员医疗补助的人员在一个医疗年度内因住院和门诊特殊慢性病发生的医疗费用，个人累计负担超出公务员大额医疗费用困难补助起付标准以上的部分，视公务员医疗补助经费当期结余情况对其进行补助。公务员大额医疗费用困难补助起付标准为上年度我市社会保险缴费平均基数的40%。个人累计负担在起付标准以上至6万元（含）的，由公务员医疗补助经费补助不超过60%；个人累计负担在6万元以上的，由公务员医疗补助经费补助不超过70%；一个医疗年度最高补助12万元。符合公务员大额医疗费用困难补助条件的参保人员，由其参保单位于每年3月底前，将当年度发生的有关报销材料汇总报送至参保地社会保险经办机构。
十六、参保职工如何办理住院手续？
职工医疗保险实行潍坊市级统筹，参保职工需住院治疗的，直接持本人身份证、社保卡到潍坊市内任何一家定点医院医保办办理住院手续即可。定点医院医保办要负责验证病人和身份证、社保卡是否相符，人、证、卡相符的，方可办理住院手续，病人随时携带身份证、社保卡备查。
十七、参保职工如何办理出院结算手续？
参保病人出院结算时，由定点医院核算出病人负担金额、统筹报销金额。参保人员只需结算病人自负部分，剩余部分（统筹报销金额）由市社会保险事业管理局与定点医院结算。凡未按规定时间及时、足额缴纳医疗保险基金的单位，其参保住院病人出院结算时，医院不垫付，病人按全部费用和定点医院结算。单位按规定足额缴纳医疗保险基金后，病人持住院单据原件及附件到青州市政务服务中心社保局医保窗口申报报销。
十八、参保人员转往市外上级医院就医是如何办理手续的？
参保职工因病情确需转往潍坊市以外上级医院住院治疗的，按医院等级逐级转诊的原则，必须经我市二级以上定点医院会诊，由主治医生提出转诊意见，并填写《潍坊市城镇职工基本医疗保险异地住院审批表》（一式三份），科主任和分管院长签字同意后，定点医院医保办盖章，报市社会保险事业管理局批准后到指定医院就医。医疗终结后，持住院医疗费收据原件、住院病历复印件、住院费用明细单、社保卡等资料，到社会保险事业管理局报销。转往潍坊市以外上级医院住院治疗的，个人需先自负5%，剩余部分再按规定报销。未经就诊医院及社会保险经办机构审批同意而自行转院发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
十九、单位驻外机构和异地安置人员如何办理异地就医备案？
对在潍坊行政区域以外连续工作一年以上的职工和异地居住的退休人员，要选择1-3家一级以上医院作为定点医院。参保人员申请异地定点医院，应由所在单位于每年3月上旬报青州市政务服务中心社保局医保窗口集中办理。
1、退休人员申请办理异地定点医院提供的材料
①个人书面申请
②居住地公安机关出具的居住地户籍证明或临时居住证明（期限为一年以上）
③子女单位工作证明
④子女户籍证明
⑤房产证（本人或子女的）原件及复印件一份
⑥《潍坊市市属异地居住人员定点医院申请表》（一式三份）
2、单位驻外机构在职人员申请办理异地定点医院提供的材料
①个人书面申请
②居住地公安机关出具的居住地户籍证明或临时居住证明（期限为一年以上）
③外派任命书原件及复印件
④驻外机构的公布文件、营业执照副本原件复印件一份
⑤《潍坊市市属异地居住人员定点医院申请表》（一式三份）
单位驻外、异地安置人员需在省内联网医院住院的，应由参保人或其亲属通过电话、传真等方式告知市社保局（0536-3505768）备案，出院结算时按规定即时报销。需在省内非联网及省外医院住院的，应由参保单位（也可由参保人或其亲属）通过电话、传真等方式告知市社保局（0536-3889955）备案，发生的住院医疗费用，先由个人现金结算，医疗终结后，持住院医疗费收据原件、住院病历复印件、住院费用明细单、社保卡等资料，到青州市政务服务中心社保局医保窗口报销。
二十、参保人员因转诊、异地安置、出差休假等原因急诊在山东省内住院哪些医院可以办理联网即时结算手续？
截至目前我市已开通济南、青岛、淄博、烟台、济宁、泰安、日照、东营、威海、聊城、德州、临沂、菏泽、枣庄、滨州、莱芜等市异地住院联网结算业务，异地就医互联互通的定点医院达到125家。具体为：齐鲁医院、山东省交通医院、山东中医药大学附属医院、千佛山医院、济南市中心医院、山东省胸科医院、山东省立医院、山东大学第二医院、中国人民解放军济南军区总医院、山东省精神卫生中心、山东电力中心医院、山东省医学影像学研究所、山东施尔明眼科医院、中医药大学第二附属医院、济南市传染病医院、省立医院西院、山东省皮肤病医院、山东省肿瘤医院、武警山东省总队医院、山东省警官总医院、山东红十字眼科医院、山东省医学科学院颈肩腰腿痛医院、山东省医学科学院附属医院(省肿瘤医院东院)、济南市第四人民医院、济南爱尔眼科医院有限公司、济南市第二人民医院、山东省眼科医院、山东内分泌与代谢病医院、济南市明水眼科医院、济南市妇幼保健院、济南市儿童医院、青岛大学医学院附属医院、四零一医院、青岛市市立医院、青岛阜外心血管病医院、青岛市第八人民医院、山东大学齐鲁医院（青岛）、淄博市中医医院、淄博市第四人民医院、解放军第148医院、淄博市第一医院、淄博市中西医结合医院、淄博化建医院、淄博宝华中医医院、淄博万杰肿瘤医院、淄博昌国医院、桓台县人民医院、桓台县中医院、桓台县妇幼保健院、淄博圣洁医院、桓台县骨伤医院、枣庄市立医院、枣庄市精神卫生中心（枣庄市立第二医院）、枣庄市妇幼保健院、枣庄矿业集团枣庄医院、枣庄市中医院、枣庄矿业集团总医院、枣庄市薛城区人民医院、滕州市中医医院、滕州市中心人民医院、滕州伤骨医院、胜利油田中心医院、东营市人民医院、东营市第二人民医院、烟台毓璜顶医院、烟台市烟台山医院、烟台市中医医院、中国人民解放军第107医院、烟台芝罘医院、烟台市牟平人民医院、烟台市牟平区中医院、烟台海港医院、济宁医学院附属医院、济宁市中医院、济宁市精神病防治院、济宁市第一人民医院、金乡县人民医院、微山县人民医院、泰安市中心医院、中国人民解放军第八十八医院、泰山医学院附属医院、泰安市中医医院、泰安市第一人民医院、山东省泰山医院、泰安市中医二院、山东泰安煤矿医院、泰安市肿瘤防治院、山东省文登整骨医院、日照中德骨科医院、日照市东港区人民医院、日照市人民医院、日照市中医医院、日照市岚山区人民医院、北京路医院、日照市莒县中医医院、五莲县人民医院、莱芜市人民医院、莱芜市中医医院、莱钢集团有限公司医院、新矿集团莱芜中心医院、莱芜市房干康复医院、临沂市人民医院、临沂市兰山区人民医院、德州市第二人民医院、德州市中医院（2）、德州市市立医院、中国水利水电第十三工程局医院、德州市中医院（1）、聊城市人民医院、聊城市中医院、聊城市第三人民医院、聊城市第四人民医院、聊城市第二人民医院、滨州市人民医院、滨州市中心医院、滨州沪滨眼科医院、滨州市利世医院、滨州医学院附属医院、滨城济滨医院、滨州万寿堂医院、滨州通康医院、菏泽市中医医院、菏泽开发区中心医院、菏泽市牡丹人民医院、菏泽市立医院、
参加我市城镇职工医疗保险符合转诊及异地安置、出差休假等原因急诊在异地联网住院的参保人员，只要持本人身份证、社保卡、市社保局审批的《潍坊市城镇职工基本医疗保险异地转院审批表》、《山东省异地住院备案表》到医院办理登记备案手续，其住院费用就可实行联网即时结算。
二十一、参保人员因转诊、异地安置、出差休假等原因急诊在山东省内异地联网住院报销比例是多少？
1、转诊住院费用结算。住院起付标准：一个医疗年度内首次住院为700元，第二次以后为300元。起付标准以上至统筹基金最高支付限额之间符合基本医疗规定的费用，职工个人负担25%，统筹基金支付75%；退休人员个人负担20%，统筹基金支付80%。统筹基金最高支付限额以上由大额医疗补助金支付的费用，参保人员个人负担13%，大额医疗补助金支付87%。出差、休假等原因发生急诊住院的，住院医疗费用结算执行转诊政策。
2、异地安置人员住院费用结算。一个医疗年度内三级医疗机构住院起付标准：首次住院为500元，第二次以后为200元；二级及以下医疗机构起付标准：首次住院为400元，第二次以后为150元。三级医疗机构起付标准至统筹基金最高支付限额之间的费用，职工个人负担18%，统筹基金支付82%；退休人员个人负担13%，统筹基金支付87%。二级及以下医疗机构起付标准至统筹基金最高支付限额之间的费用，职工个人负担15%，统筹基金支付85%；退休人员个人负担10%，统筹基金支付90%。统筹基金最高支付限额以上由大额医疗补助金支付的费用，参保人员个人负担8%，大额医疗补助金支付92%。
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医疗机构 |
起付标准 |
基本医疗报销比例 |
大额保险报销 |
|||
|
第一次 |
第二次及以后 |
在职 |
退休 |
在职 |
退休 |
|
|
转院 |
700 |
300 |
75% |
80% |
87% |
|
|
3级异地居住 |
500 |
200 |
82% |
87% |
92% |
|
|
2级以下异地居住 |
400 |
150 |
85% |
90% |
||
二十二、参保人员因转诊、异地安置、出差休假等原因急诊在山东省内异地联网医院住院如何办理联网手续？
转诊就医人员应持本地转诊医院出具的《潍坊市城镇职工基本医疗保险异地转院审批表》到市社保局办理异地就医备案手续，并领取《山东省异地住院备案表》。持本人身份证、社保卡、《山东省异地住院备案表》到定点医院办理住院手续，经定点医院经办人员核对无误后办理联网住院手续。参保人员出院结算时，只需缴纳个人按照政策应该负担部分，其余需要由统筹基金支付的费用，由市社保局与定点医院定期结算。
异地安置人员需住院的，应由参保单位（也可由参保人或其亲属）通过电话、传真等方式告知市社保局（0536-3505768），市社保局将其个人信息上传省医保异地就医平台系统。持本人身份证、社保卡、到定点医院办理住院手续（异地安置人员无需提供《山东省异地住院备案表》），经定点医院经办人员核对无误后办理联网住院手续。参保人员出院结算时，只需缴纳个人按照政策应该负担部分，其余需要由统筹基金支付的费用，由市社保局与定点医院定期结算。
参保人员因出差、休假等原因发生急诊住院的，应通过参保单位（或其亲属）携带医院入院记录（盖医院公章）、单位出具的情况说明（盖单位公章）、住宿费发票复印件或会议组织方邀请函、考勤表复印件（盖单位公章）、住宿费发票复印件或旅行社合同复印件等到市社保局办理异地就医备案手续，并领取《山东省异地住院备案表》。持本人身份证、社保卡、《山东省异地住院备案表》到定点医院办理住院手续，经定点医院经办人员核对无误后办理联网住院手续。参保人员出院结算时，只需缴纳个人按照政策应该负担部分，其余需要由统筹基金支付的费用，由市社保局与定点医院定期结算。住院医疗费用结算按转诊政策执行。
二十三、参保职工出差、探亲期间因急症在异地非联网医院住院的费用如何支付？
参保职工出差、探亲期间因急症异地住院治疗的（必须附有急诊证明和相关病历），须在就诊两日内以电话或其他方式报市社会保险事业管理局备案（电话：0536-3889955）。医疗终结后，持住院医疗费收据原件、住院病历复印件、住院费用明细单、社保卡等材料到到青州市政务服务中心社保局医保窗口报销。发生的住院费用，个人需先自负20%，再按上述规定中三级医院比例报销。非急诊或未备案的，发生的医疗费用统筹基金不予支付。
二十四、哪些情况不属于基本医疗保险统筹基金支付范围？
（一）因工（公）负伤、职业病、女职工生育发生的医疗费用；
（二）参保人员出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用；
（三）因交通事故及医疗事故、药事事故发生的医疗费用；
（四）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、有责任人的意外伤害等发生的医疗费用；
（五）国家、省规定不属于基本医疗保险范围的其他医疗费用。
二十五、基本医疗保险的三个目录是什么？
（一）、《药品目录》：纳入《药品目录》的药品，是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便，市场能够保证供应的药品。《药品目录》分为“甲类目录”和“乙类目录”，使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付，使用“乙类目录”的药品发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。
（二）、《医疗服务设施目录》：医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中的生活服务设施。设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费，基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括：
（1）就（转）诊交通费、急救车费；
（2）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
（3）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
（4）膳食费；
（5）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
（三）、《诊疗项目目录》：诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：
（1）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；
（2）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；
（3）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。人力资源和社会保障部会同有关部门负责组织制定国家基本医疗保险诊疗项目范围，采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床治疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。
二十六、基本医疗保险不予支付、部分支付的诊疗项目范围是什么？
1、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围：
服务项目类：挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。
非疾病类治疗项目：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用；各种减肥、增胖、增高项目的一切费用；各种健康体检；预防、保健项目；各种非治疗性咨询、鉴定费用。
诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术、音乐疗法、保健性的营养疗法；戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。
其他：各种不育（孕）症、性功能障碍的检查、治疗费用，避孕药器及用具费用；不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。
2、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围
诊疗设备及医用材料类：应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（y-刀、x-刀）（限中枢神经系统疾病治疗）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI），单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；体外震波碎石与高压氧治疗；心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料；省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料。
治疗项目类：血液透析、腹膜透析；肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、微波刀治疗、快中子治疗项目。
参保职工安装因质量价格差异较大、患者选择性较强的人工器官、体内置放材料时，现行政策规定部分体内植入材料实行最高限额结算，超过最高限额部分先由个人自负，并负担最高限额的6%后，其余再按基本医疗保险的规定支付。参保职工安装无最高限额的体内置换人工器官、体内置放材料时，国产型的个人先自负6%，进口型的个人先自负20%后再按基本医疗保险的规定支付。参保职工发生除安装体内置换的人工器官、体内置放材料外的属于基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目时，个人先行自负6%后，再按基本医疗保险的规定支付。
二十七、职工医保普通门诊统筹定点医院有哪些？如何与医院签约？具体报销比例是多少？
目前普通门诊定点医院均为一级医疗机构和社区卫生服务机构等基层医疗机构，已经签署服务协议的定点医院为：青州市立医院、青州市黄楼卫生院、青州市黄楼卫生院分院、青州市何官卫生院、青州市何官中心卫生院分院、青州市弥河中心卫生院、青州市庙子中心卫生院、青州市东夏中心卫生院、青州市谭访中心卫生院、青州市谭访中心卫生院分院、青州市经济开发区卫生院、青州市经济开发区卫生院分院、青州市王府卫生院、青州市高柳中心卫生院、青州经济开发区医院、青州市建设职工医院、青州广通职工医院、山东省益都卫生学校附属医院、青州市南山医院、青州惠康医院、青州市王府街道社区卫生服务中心、青州市云门山卫生院、青州市市直机关社区卫生服务中心、青州东圣水医院。
参加职工医保的人员可从上述医院中选择一家与其签订服务协议，签约时间为每年1月1日至3月31日，服务协议的有效期限为一个医疗年度，协议期满后需变更签约医疗机构的，应在签约时间内到新选定普通门诊定点医疗机构办理变更签约手续，原服务协议自动终止，新服务协议自当年4月1日起生效。协议期满后未变更签约医疗机构的，视为续签服务协议。
凡符合职工普通门诊统筹支付范围内的医疗费用，单次门诊医疗费用超20元以上的部分，由职工普通门诊统筹基金支付50%。在一个医疗年度内，职工普通门诊统筹基金最高支付限额为500元。普通门诊医疗费在签约医疗机构实行即时结算，由于参保单位缴费不及时造成暂缓结算的，等单位正常补缴费用后，由签约医疗机构为职工报销暂缓部分的医疗费用。
二十八、异地居住人员如何申报普通门诊定点医院？发生的门诊费用如何报销？
异地居住人员在所选取的异地定点医院中，应有一家一级医疗机构或者社区卫生服务机构作为其普通门诊定点医院，且该医院为当地职工医疗保险定点医院。原来申请的异地定点医院中没有一级或者社区医院的，单位应通知异地居住人员在每年3月前，变更（或重新申请）一家一级或者社区医院作为普通门诊定点医院。凡未选取的不享受职工普通门诊统筹待遇。异地居住人员住院和普通门诊定点医院不超过3家。
异地居住人员在普通门诊定点医院发生的符合普通门诊统筹支付范围内的医疗费用，按规定进行审核报销。由单位集中汇总后，统一将相关材料报参保地社会保险经办机构审核。报销需要的材料包括：门诊病历、处方、相关检查化验单、报告单、费用明细清单、收费单据原件（手写单据不予报销）、社保卡（或工商银行卡）。
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