疯狗咬人人咋整？
5月下旬， "浙江舟山30余人被疑似疯狗咬 公安城管全城搜狗"的新闻在网上疯转，引起广泛关注。很多年以来，人们自从认识了狂犬病，对狗咬伤几乎是众口一词，快清洗伤口，快注射疫苗，要打满4或5针啊！那么，疫苗接种程序必须是4针或5针吗？还是让我们从2016年1月中国CDC印发的《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》中学习一下狂犬病疫苗的相关知识吧！
人用狂犬病疫苗免疫程序的演变
人类最早由路易巴斯德应用感染狂犬病病毒的干燥兔脊髓悬液的减毒活病毒尝试预防狂犬病，连续注射13针而获得成功。
之后细胞培养疫苗出现，欧洲率先采用0、3、7、14、28、90天注射的6针接种程序，后来改为一般情况下接种5针。5针注射法被WHO推荐，且目前仍在全球广泛应用。
1984年，前南斯拉夫的Zagreb公共卫生研究院对接种程序进行优化研究，发现于0天左右上臂三角肌各接种1剂，7、21天再分别接种1剂的免疫程序所产生的中和抗体时间较早，水平也高，此免疫程序被称为"2-1-1程序"。1992年WHO在狂犬病专家委员会第八次会议中正式推荐应用。
2009年，美国免疫实施顾问委员会(ACIP)在综合已发表文献的基础上，建议健康成年人在规范处置的情况下，可采取原5针免疫程序减少最后1针的方法，即0、3、7、14天注射的"简易4针法"。
如何通过接种疫苗预防狂犬病？
一、消除犬类狂犬病
为犬类接种疫苗是预防人类狂犬病最具成本效益的战略。为犬类接种疫苗不但可以消除狂犬病的致死率还能减少被狗咬伤病人的接触后预防需求。
二、人类进行预防性免疫接种（暴露前免疫接种）
对在户外（尤其是在农村地区）长时间活动，参加如骑自行车、露营或远足活动的旅行者，以及对生活在面临较大接触危险的长期旅客和外籍人士，建议采用这一措施。
另外还建议以下人群可以采取暴露前免疫接种：
从事某些高风险职业的人员，例如处理狂犬病活病毒以及其他与狂犬病相关病毒的实验室工作人员；
所从事的活动从专业方面或其它方面可在受到狂犬病影响的地区直接接触到蝙蝠、食肉动物和其它哺乳动物的人员。
儿童。由于儿童往往会与动物玩耍，咬伤可能会更重，或者不对咬伤进行报告，因而他们面临着更大风险。
暴露前免疫肌内注射方案为3剂疫苗，分别在 0、7和21或28天接种。
三、接触后预防（暴露后预防接种）
接触后预防是指对被咬伤者在接触狂犬病后为防止出现狂犬病感染而进行的快速治疗。它包括：发生接触后，尽快对伤口进行局部处理；利用可满足世卫组织标准的有效力和有效果的狂犬病疫苗接种一个疗程；如有指征，可注射狂犬病免疫球蛋白。暴露后预防接种方法： WHO 推荐的暴露后免疫肌内注射程序包括"5 针法"（ Essen 法）、 "2-1-1"程序（ Zagreb 法）以及 ACIP 推荐的"简易 4 针法"
我国目前批准上市应用的人用狂犬病疫苗种类
我国批准上市的狂犬病疫苗暴露后的免疫程序包括"5针法"和"2-1-1"程序两种，各疫苗的免疫程序以国家食品药品监督管理总局批准的疫苗使用说明书为准。
狂犬病暴露后免疫预防处置
a.暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。
b.禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟和蛇不会感染和传染狂犬病。（美国CDC明确指出，所有的哺乳动物都可患狂犬病）
c.发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤属于Ⅲ级暴露。（WHO推荐：由于这些部位神经丰富，建议这些部位的暴露属于Ⅲ级暴露）
d.暴露于蝙蝠属于Ⅲ级暴露。
e.暴露后预防处置应立即开始。如果伤人动物在10天观察期内保持健康，或经过可靠的实验室诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可终止免疫接种。
WHO及美国CDC均推荐10日观察法，但同时也明确指出：
10日观察法仅限于家养的犬、猫和雪貂，且伤人动物需有2次明确记载有效的狂犬病疫苗免疫接种史；
10日观察法要考虑众多因素，如：暴露地区的动物狂犬病流行病学、伤口类型、暴露严重程度、伤人动物的临床表现及其免疫接种状况、伤人动物进行隔离观察的可能性以及实验室诊断的可获及性等；
暴露后预防处置应立即开始，如有可能，应对可疑动物进行识别，隔离观察（外观健康的犬或猫）或安乐死后进行实验室检测，在等待实验室结果或观察期内，应继续进行疫苗的暴露后预防接种。如可疑动物无法进行实验室检测或观察，则应给予全程暴露后预防；如果动物经适当的实验室检测证实未感染狂犬病则暴露后预防可以终止。
当健康且接受过正确的疫苗接种（至少两次有效的狂犬病疫苗接种记录）的家养犬、猫和雪貂伤人时，如易于进行10日观察，尤其是当伤者在过去的3个月内曾经接受过暴露前预防或暴露后预防免疫治疗时，在确保给予伤者恰当的伤口处理前提下，可推迟加强免疫接种。
疫苗效力及免疫失败
Nicholson估计在发达国家中应用细胞培养疫苗免疫失败率为每80000人中1例，而发展中国家为每12000到30000人中发生1例。
国内外学者对免疫失败病例进行研究发现，原因多为：没有接受规范的暴露后预防处置，包括接受暴露后处置较晚，多处咬伤等严重暴露，以及头、颈部咬伤时难以彻底进行伤口清洗等；多部位咬伤未发现细小伤口而遗漏处理，局部未注射免疫球蛋白；病人伴有未被发现的免疫功能减低性疾病或应用免疫抑制性药物而未报告；未完成全程接种狂犬病被动免疫制剂；疫苗注射部位不正确（如注射臀部而非三角肌）等。
疫苗安全性
WHO的立场文件中指出，不同种类狂犬病疫苗的安全性和耐受性整体较好。 不良反应的出现与狂犬病疫苗的纯度、制备工艺、处方成分及剂型有关，并可能与产品各批次间的差异相关。此外，疫苗的使用方式（如肌肉注射或皮内注射）和受种者的个体差异也有影响。
据统计，约有35%-45%的受种者接种部位会出现一过性轻微红疹、疼痛和/或红肿，在接种加强针次时尤为显著。 5%-15%的受种者曾观察到一过性发热、头痛、头晕、胃肠道症状等轻微全身不良反应，过敏、神经系统症状等严重不良反应罕见。
研究表明，孕妇接种狂犬病疫苗是安全的，并且不会对胎儿造成影响。
了解了狂犬病疫苗的专业知识，相信您可以不再恐慌，遵从医嘱规范预防接种。
院感科 孙淑梅
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