关节康复

　　　概述

　　关节活动范围是指关节活动时所通过的运动弧。由于各种原因导致关节周围纤维组织挛缩与粘连，可使关节活动范围障碍，影响肢体功能。关节活动度训练的目的是运用多种康复训练的方法增加或维持关节活动范围，提高肢体运动能力。 　　适应症

　　1.被动关节活动度训练：患者不能主动活动，如昏迷、完全卧床等;为避免关节挛缩、肌肉萎缩、骨质疏松和心肺功能降低等并发症需进行被动训练;主动关节活动导致明显疼痛的患者也需进行被动活动。

　　2.主动和主动辅助关节活动度训练：患者能够主动收缩肌肉，但因各种原因所致的关节粘连或肌张力增高而使关节活动受限，可进行主动训练;肌力较弱(低于3级)者采用主动辅助关节活动度训练;有氧训练时，多次重复的主动或主动辅助关节活动度训练可改善心肺功能。

　　3.特殊情况：身体的某一部分处于制动阶段，为保持其相邻关节的功能，可进行被动训练和主动训练，防治相邻关节的挛缩和肌肉萎缩，并为新的活动做准备。

　　禁忌症

　　各种原因所致关节不稳、骨折未愈合又未作内固定、骨关节肿瘤、全身情况极差、病情不稳定等。 　　仪器设备

　　关节活动度训练方法有徒手训练和器械训练。

　　徒手训练包括自身和他人徒手训练。

　　器械训练包括被动运动训练器、体操棍、指梯、手指活动训练器、头顶滑轮系统、滑板和悬吊装置等。

　　操作程序

　　1.关节活动度训练的原则

　　(1)在功能评定的基础上，决定训练的形式，如被动训练、主动辅助训练和主动训练等。

　　(2)患者处于舒适体位，同时确保患者处于正常的身体列线;必要时除去影响活动的衣服、夹板等固定物。

　　(3)治疗师选择能较好发挥治疗作用的位置。

　　(4)扶握将被治疗关节附近的肢体部位，以控制运动。

　　(5)对过度活动的关节、近期骨折的部位或麻痹的肢体等结构完整性较差的部位予以支持。

　　(6)施力不应超过有明显疼痛范围的极限。

　　(7)关节活动度训练可在：①解剖平面(额面、矢状面、冠状面);②肌肉可拉长的范围;③组合模式(数个平面运动的合并);④功能模式等情况下进行。

　　(8)在进行训练中和完成后，应注意观察患者总体状况，注意生命体征、活动部分的皮温和颜色改变，以及关节活动度和疼痛等变化。

　　2.被动训练：适用于肌力在3级以下患者。患者完全不用力，全靠外力来完成运动或动作。外力主要来自康复治疗师、患者健肢或各种康复训练器械。被动训练的目的是增强瘫痪肢体本体感觉、刺激屈伸反射、放松痉挛肌肉、促发主动运动;同时牵张挛缩或粘连的肌腱和韧带，维持或恢复关节活动范围，为进行主动运动做准备。

　　(1)程序

　　①患者舒适、放松体位，肢体充分放松。

　　②按病情确定运动顺序。由近端到远端(如肩到肘，髋到膝)的顺序有利于瘫痪肌的恢复，由远端到近端(如手到肘，足到膝)的顺序有利于促进肢体血液和淋巴回流。

　　③固定肢体近端，托住肢体远端，避免替代运动。

　　④动作缓慢、柔和、平稳、有节律，避免冲击性运动和暴力。

　　⑤操作在无痛范围内进行，活动范围逐渐增加，以免损伤。

　　⑥用于增大关节活动范围的被动运动可出现酸痛或轻微的疼痛，但可耐受;不应引起肌肉明显的反射性痉挛或训练后持续疼痛。

　　⑦从单关节开始，逐渐过渡的多关节;不仅有单方向的，而且应有多方向的被动活动。

　　⑧患者感觉功能不正常时，应在有经验的康复治疗师指导下完成被动运动。

　　⑨每一动作重复10~30次，2~3次/d。

　　3.主动辅助训练

　　在外力的辅助下，患者主动收缩肌肉来完成的运动或动作。助力可由治疗师、患者健肢、器械、引力或水的浮力提供。这种运动常是由被动运动向主动运动过渡的形式。其目的是逐步增强肌力，建立协调动作模式。

　　(1)程序

　　①由治疗师或患者健侧肢体通过徒手或通过棍棒、绳索和滑轮等装置帮助患肢主动运动，兼有主动运动和被动运动的特点。

　　②训练时，助力可提供平滑的运动;助力常加于运动的开始和终末，并随病情好转逐渐减少。

　　③训练中应以患者主动用力为主，并作最大努力;任何时间均只给予完成动作的最小助力，以免助力替代主动用力。

　　④关节的各方向依次进行运动。

　　⑤每一动作重复10~30次，2~3次/d。

　　4.主动训练

　　适用于肌力在3级的患者，主要通过患者主动用力收缩完成的训练。既不需要助力，也不需要克服外来阻力。其目的是改善与恢复肌肉功能、关节功能和神经协调功能等。

　　(1)程序

　　①根据患者情况选择进行单关节或多关节、单方向或多方向的运动;根据病情选择体位，如卧位、坐位、跪位、站位和悬挂位等。

　　②在康复医师或治疗师指导下由患者自行完成所需的关节活动;必要时，治疗师的手可置于患者需要辅助或指导的部位。

　　③主动运动时动作宜平稳缓慢，尽可能达到最大幅度，用力到引起轻度疼痛为最大限度。

　　④关节的各方向依次进行运动。

　　⑤每一动作重复10~30次，2~3次/d。 　　5.四肢关节功能牵引法

　　通过将挛缩关节的近端肢体固定，对其远端肢体进行重力牵引，以扩大关节活动范围的一种关节活动度训练方法。适用于各种原因所致的关节及关节周围组织挛缩或粘连所致的关节活动度障碍患者。

　　(1)程序

　　①根据患者关节障碍的不同，选用各关节专用的支架或特制的牵引器。

　　②将所需牵引的关节近端的肢体固定于牵引器上。

　　③在关节的远端肢体施加牵引力量，并使牵引力作用点准确落在被牵拉组织的张力最大点上。

　　④牵引力量应稳定而柔和，患者的局部肌肉有一定紧张或轻度疼痛，但不引起反射性肌痉挛且可耐受。

　　⑤牵引时间10~20min，使挛缩的肌肉和受限的关节缓缓地被牵伸。

　　⑥不同关节、不同方向的牵引可依次进行，2~3次/d。

　　6.连续被动运动(CPM)

　　是利用专用器械使关节进行持续较长时间的缓慢被动运动的一种训练方法。训练前可根据患者情况预先设定关节活动范围、运动速度、及持续被动运动时间等指标，使关节在一定活动范围内进行缓慢被动运动，以防止关节粘连和挛缩。

　　(1)适应证：四肢骨折，特别是关节内或干骺端骨折切开复位内固定术后;人工关节置换术后，韧带重建术后;创伤性关节炎、类风湿性关节炎滑膜切除术后，化脓性关节炎引流术后;关节挛缩、粘连松解术后，关节镜术后等。

　　(2)禁忌证：连续被动运动如对正在愈合组织产生过度紧张时应慎用或推迟应用。

　　(3)仪器设备：对不同关节进行连续被动运动训练，可选用各关节专用的连续被动运动训练器械。训练器械是由活动关节的托架和控制运动的机械组成，包括针对下肢、上肢、甚至手指等外周关节的专门训练设备。

　　(4)程序：

　　①开始训练的时间：可在术后即刻进行，即便手术部位敷料较厚时，也应在术后3d内开始。

　　②将要训练的肢体放置在训练器械的托架上，固定。

　　③开机，选择活动范围、运动速度和训练时间。

　　④关节活动范围：通常在术后即刻常用20°~30°的短弧范围内训练;关节活动范围可根据患者的耐受程度每日渐增，直至最大关节活动范围。

　　⑤确定运动速度：开始时运动速度为每1~2min一个运动周期。

　　⑥训练时间：根据不同的程序，使用的训练时间不同，每次训练1~2h，　　也可连续训练更长时间，根据患者的耐受程度选定，1~3次/d　　。

　　⑦训练中密切观察患者的反应及连续被动运动训练器械的运转情况。

　　⑧训练结束后，关机，去除固定，将肢体从训练器械的托架上放下。

　　(5)举例：以膝关节人工置换术后膝关节连续被动运动训练为例说明。

　　①术后第1~3d开始进行CPM训练。

　　②患者平卧于床上，将下肢关节CPM训练器放置在患侧下肢下，固定。

　　③于屈曲位调节关节活动范围，开始要求关节活动范围在30°左右。

　　④运动速度以1~2min为1个周期。

　　⑤持续运动1~2h，1~2次/d。

　　⑥以后每天增加关节活动角度约10°~20°，1周内尽量达到90°。

　　⑦继续训练，使关节活动度达到全关节活动范围。

　　其他关节的连续被动运动训练可据此类推。

　　(6)注意事项

　　①术后伤口内如有引流管时，要注意运动时不要影响引流管。

　　②手术切口如与肢体长轴垂直时，早期不宜采用CPM训练，以免影响伤口愈合。

　　③训练中如同时使用抗凝治疗，应适当减少训练时间，以免出现局部血肿。

　　④训练程序的设定应根据外科手术方式、患者反应及身体情况加以调整。

　　7.牵张训练

　　牵张训练是通过治疗师被动牵张患者的肌肉和肌腱，或患者通过自身的姿势改变进行主动牵张训练，使肌肉、肌腱和韧带恢复长度，肌张力降低，关节活动度增加的一种训练方法。

　　(1)适应证：由于各种原因所致肌肉、肌腱等软组织挛缩，关节活动范围受限，影响患者日常功能活动或护理的肌挛缩等。

　　(2)禁忌证：骨性关节活动障碍、新近的骨折又未作内固定、局部组织有血肿或急性炎症、神经损伤或吻合术后1个月内、严重的骨质疏松等。

　　(3)牵张训练的原则：

　　①牵张训练前的评定，明确功能障碍的情况，选择合适的训练方式。

　　②患者处于舒适体位，必要时在牵张前应用放松技术、热疗和热身训练。

　　③牵张训练时，牵张力量应轻柔、缓慢、持续，达到一定力量，持续一定时间，逐渐放松力量，休息片刻后再重复。

　　④牵张后，可应用冷疗或冷敷，以减少牵张所致的肌肉酸痛，冷疗时仍应将关节处于牵张位。

　　⑤在获得进展的活动范围内进行主动训练，可增加肌肉功能;同时加强肌肉之间的平衡能力训练。

　　(4)牵张训练的不同训练方式：

　　①被动牵张：是由治疗师用力被动牵引患者肢体的一种牵张方法。

　　牵张训练前，先做一些低强度的运动或热疗，以使关节组织有一定的适应;先活动关节，再牵张肌肉;被牵张的关节应尽量放松;康复治疗师的动作应缓慢、轻柔、循序渐进地进行;每次牵张持续时间10~20s，休息10s,　　再牵张10~20s，每个关节牵张数次。关节各方向依次进行牵张，2~3次/d;牵张中避免使用暴力或冲击力，以免损伤组织。

　　②自我牵张：由患者依靠自身重量为牵拉力来被动牵张其挛缩的组织。

　　常用的训练方法有：

　　①肩关节牵张训练：面向墙面，患侧上肢前屈靠墙，手指尽力向上爬墙。如有墙梯，手指可通过墙梯尽力向上。身体尽量向前靠拢，即可牵张患侧的肩关节前屈肌;身体侧向墙面，患侧上肢的手指侧向尽力向上爬墙，即可牵张患侧的肩关节外展肌。每次持续时间5~10s，重复10~20次，2~3次/d;开始训练时肩关节有疼痛，牵张角度应小，时间应短，以后逐渐缩短身体与墙的距离，增加牵张角度与时间。

　　②髂胫束牵张训练：患侧侧身向墙，离墙站立，一手撑墙，一手叉腰，作侧向推墙动作，使患侧髋部尽量接触墙壁，即可牵张患侧的髂胫束;每次持续5~10s，重复10~20次，2~3次/d;训练中应注意两脚平放于地面而不应离地，离墙壁距离可逐渐增加。

　　③股内收肌群牵张训练：两足分开站立，两手叉腰，重心移向健侧，同时稍屈健膝，患侧股内收肌群即被牵张;每次持续5~10s，重复10~20次，2~3次/d;如两侧均需牵张，即可左右训练。两足分开站立，距离可根据需要增加或缩小。

　　④小腿三头肌和跟腱牵张训练：面向墙壁，离墙站立，两手支撑墙，两膝伸直，身体向前尽量使腹部接近墙;每次持续5~10s，重复10~20次，2~3次/d;训练中注意两足跟不要离地。离墙距离可根据需要调整。若只需牵张一侧小腿肌，可将健侧腿靠近墙，身体(腹部)前靠墙时，患侧小腿肌即受到牵张;可利用砖块或楔形木块训练，患者双足前部踩在砖块或楔形木块上，双足后跟悬空，利用身体的重量使双侧跟腱牵张。

　　⑤股四头肌牵张训练：两膝跪地，取躯干后伸位，亦可取屈膝屈髋跪坐位，两手向后撑床或地面，然后作挺腹伸髋训练;每次持续时间5~10s，重复10~20次，2~3次/日;注意两膝不要离地。

　　8.其他治疗

　　对关节活动度障碍患者还可选用配合其他治疗方法，如手法治疗，包括按摩、推拿、关节松动术等手法治疗，以及各种理疗方法等，可根据患者功能障碍情况加以选用，具体操作方法参见本章有关内容。

　　注意事项

　　1.患者应在舒适的体位下进行，并尽量放松，必要时脱去妨碍治疗的衣物或固定物。

　　2.应在无痛或轻微疼痛、患者能忍受的范围内进行训练，避免使用暴力，以免发生组织损伤。

　　3.如有感觉功能障碍者需进行关节活动度训练时，应在有经验的治疗师指导下进行。

　　4.数个关节活动度都需训练时，可依次从远端向近端的顺序逐个关节或数个关节一起进行训练。

　　5.关节活动训练中如配合药物和理疗等镇痛或热疗措施，可增加疗效。

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