康复的平衡训练

　　　适应症

　　中枢性瘫痪(如脑损伤或病变、脊髓损伤或病变)或其他神经疾患(如外周神经损伤或病变)所致感觉、运动功能受损或前庭器官病变引起的平衡功能障碍;下肢骨折、软组织损伤或手术后有平衡功能障碍的患者等。

　　禁忌症

　　严重认知损害不能理解训练目的和技能者;骨折、关节脱位未愈者;严重疼痛或肌力、肌张力异常而不能维持特定级别平衡者。 　　仪器设备

　　1.提供支持面不稳定的设备：治疗球、泡沫筒等。

　　2.提供坐位平衡训练的设备：坐椅、治疗台和治疗球等。

　　3.提供站立位及行走平衡训练的设备：平行杠、平衡板、体重秤等。

　　4.提供视觉反馈改变的设备：面罩、眼镜和镜子等。

　　5.提供较大难度的平衡训练设备：滑板、踩踏板、等。 　　操作规范

　　1.选择训练方法及难度时所考虑的因素

　　以患者平衡功能的评定结果为基础，根据平衡功能障碍情况，考虑如下因素设定训练方法及难度。

　　(1)支持面：选择支持面的宽、窄及其稳定性和可动性等。例如：双足站立较单足站立的支持面宽;前足足跟与后足足尖相对达到双足一线前后站立较双足并立的支持面窄;地板等的支持面稳定，平衡板或蹦床等的支持面可动。

　　(2)体位：由比较稳定至不稳定的体位顺序大致为前臂支撑俯卧位、前臂支撑俯卧跪位、前倾跪位、跪坐位、半跪位、坐位、站立位(扶平衡杠站、独立站、单腿站等)。

　　(3)状态：选择静态或动态训练。静态平衡训练即在任一体位并采用加负载的方法刺激姿势反射的方法(依靠肌肉协调等长收缩维持平衡，从比较稳定的体位开始，逐步过渡至较不稳定体位。)。动态平衡练习法是在支撑面由大到小、重心由低到高的各种体位下，逐步施加外力完成的方法(有调整肌张力保持平衡和改变姿势或体位以保持平衡的两种维持平衡的方式。)。

　　(4)移动的方式：分自我移动和外在移动两种。自我移动的训练难度相对较低，但较外在移动的训练更具功能性。

　　(5)附加的运动模式：附加前后方、侧方等方向的摇摆可进一步增加平衡训练难度，其中包括上肢各种姿势(上肢外展、前屈、双手胸前交叉等)下的躯干旋转、头的姿势改变(旋转、侧屈)以及PNF技术中的剁劈、提举等躯干旋转动作。

　　(6)对平衡干扰的预知性：预知干扰时，预知的输入导致对运动反应的预先正反馈，未知的干扰则使患者被迫应答。

　　(7)干扰的力量：应考虑干扰力量的大小、速度、方向及作用位置。

　　(8)感官刺激的传入途径：有视觉、前庭、本体感受器、触觉等。不同的传入途径可改变平衡训练的难度，例如站于软泡沫上可使触觉和本体感受器的传入发生改变。

　　(9)感觉刺激传入的状况：可以是一致的、削弱的或矛盾的。大部分情况下是一致的，但在单侧前庭功能障碍、脑血管意外或下肢运动系统受累出现异常位置觉时，感觉刺激的传入可以是削弱的或矛盾的。

　　(10)运动策略：有踝策略、髋策略、跨步策略、保护性抓握等。

　　2.训练的基本方法

　　(1)训练顺序：从稳定支持面至不稳定支持面;由最稳定体位逐步进展到最不稳定体位;从静态平衡进展到动态平衡;从简单动作到复杂动作。

　　(2)训练强度：由于未应用更多的外在阻力和负荷，因此，总的来说，对此无特殊要求。

　　(3)训练时间：通常由患者的疲劳程度所决定。若患者不能保持开始训练时的平衡水平则停止训练。

　　(4)训练频度：原则上训练频度越高则效果越佳。训练频度应尽可能达到平衡反应可成为习惯性动作时为止。

　　3.常用平衡训练方法

　　(1)基本原则

　　①从静态平衡(I级平衡)训练开始，过渡到自动动态平衡(II级平衡)，再过渡到他动动态平衡(III级平衡)。

　　②逐步缩减人体支撑面积和提高身体重心，在保持稳定性的前提下逐步增加头颈和躯干运动，从睁眼训练逐步过渡到闭眼训练。

　　③训练时注意患者安全，避免发生意外损伤。

　　(2)训练分类

　　除了将平衡训练分为静态平衡训练和动态平衡训练外，按体位还可将平衡训练分为坐位平衡训练、站立位平衡训练。

　　坐位平衡训练

　　患者取坐位，手置于身体两侧或大腿部，保持心情放松。

　　①I级平衡训练：指不受外力和无身体动作的前提下保持独立坐位姿势的训练，患者通过协调躯干肌肉以保持身体直立。开始时需要有人在身旁保护，逐步过渡到无保护独立坐位。

　　②II级平衡训练：指患者可以独立完成身体重心转移、躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持坐位平衡的训练。可以采用拾取身体周围物品、或　　坐位作业的方式进行。

　　③III级平衡训练：指可以抵抗外力保持身体平衡的训练。患者在胸前双手抱肘，由治疗者施加外力破坏患者坐位的稳定，诱发头部及躯干向正中线的调正反应。

　　站立位平衡训练

　　①I级平衡训练：指不受外力和无身体动作的前提下保持独立站立姿势的训练，患者用下肢支撑体重保持站立位，必要时治疗师可用双膝控制患者下肢，或使用支架帮助固定膝关节。开始时两足间距较大，以提高稳定性;在能够独立站立后逐步缩小两足间距，以减小支撑面，增加难度。

　　②II级平衡训练：指患者可以在站立姿势下，独立完成身体重心转移、躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持平衡的训练。开始时由治疗师双手固定患者髋部，协助完成重心转移和躯体活动，逐步过渡到由患者独立完成动作。

　　③III级平衡训练：指在站立姿势下抵抗外力保持身体平衡的训练。患者可以采用平衡板训练、站立作业训练等。 　　利用设备的动态平衡训练

　　①平衡板上的训练：患者在平行杠内保持站立姿势和双下肢重心的转移训练。患者与治疗师均立于平衡板上，治疗师双手调整患者的立位姿势，然后用双足缓慢地摇动平衡板破坏身体的平衡，诱发患者头部及躯干的调整反应。患者与平行杠呈垂直位(即旋转90°)，站立于平衡板上，治疗师双手协助控制患者骨盆，缓慢摇动平衡板，诱发患者头部及躯干向中线调整及一侧上肢外展的调整反应。注意将平衡板置于平行杠内;平衡板摇摆的速度要缓慢，减少患者精神紧张。

　　②大球或滚筒上的训练：患者双手分开，与肩同宽，抓握体操棒，治疗师与患者手重叠协助握棒动作，并使腕关节保持背伸位。患者用患侧下肢单腿站立，健侧足轻踏于大球球体，治疗人员用脚将大球前后滚动，患者下肢随之运动，但不得出现阻碍大球滚动的动作。健侧下肢支撑体重，患足置于大球上，随大球的滚动完成屈伸运动。注意患者膝关节不应出现过伸;健侧下肢支撑时，要防止患侧髋关节出现内收和骨盆向健侧偏歪的代偿动作;治疗师应始终给予协助，固定患者双手及体操棒。

　　5.针对运动系统疾患的平衡训练方法

　　(1)躯干的平衡训练

　　主要针对腰痛等脊柱疾患。腰痛患者的平衡问题为姿势摆动过多、平衡反应差、平衡策略发生改变(在平衡活动中常以髋和腰为支点保持直立姿势而非正常人以踝为支点)。

　　躯干的平衡训练以本体感觉训练为主要内容。开始时可在坐位进行，通过上肢在矢状面的运动稳定其屈、伸肌力量，改变运动至对角线方向增加水平面上的稳定;以后可坐于治疗球上，进一步增加训练难度，要求患者在上、下肢发生运动前更多地采用躯干活动的策略控制平衡;逐渐可进展至站立位，站于半柱泡沫筒或全柱泡沫筒上(双足或单足)，在稳定站立练习时，通过躯干直立位下髋的运动完成侧向及物，在控制性活动时，应用髋的运动结合脊柱的旋转(其中主要是利用胸椎旋转而非腰椎旋转)。

　　(2)髋的平衡训练

　　主要针对预防老年人失衡跌倒所导致的髋部骨折。

　　以训练不采用跨步和抓握策略预防跌倒为主要内容。具体训练为：单腿站立平衡;单腿站立同时头部旋转;单腿站立同时上肢完成矢状面、额状面和水平面运动;单腿站立，上肢、头部和眼同时运动;单腿站立，躯干向对侧屈曲和旋转(同侧手够及同侧内踝);单腿站立，躯干向同侧伸展和旋转(同侧手向前方、侧方及头后部及物)等。同时从稳定支持面渐进至不稳定支持面，以增加练习难度。

　　(3)踝的平衡训练

　　主要针对踝关节扭伤及其邻近肌肉的拉伤。

　　以恢复本体感觉为主要内容。具体练习为：睁眼，患侧下肢单腿平地站立，30s;闭眼，患侧下肢单腿平地站立，30s;睁眼，患侧下肢单腿枕头上站立;闭眼，患侧下肢单腿枕头上站立。此外，也可采用患侧下肢单腿站立时健侧下肢晃动的方法(先屈曲、伸展，后外展、内收;逐渐增加晃动的速度和范围)。

　　(4)策略水平的平衡训练

　　即建立相对于支持面基础成功地控制重心的运动策略，如：站立时的踝策略和髋策略;在支持面基础变化、重心移至基础之外的跨步策略和保护性抓握等。

　　列线训练

　　目的：通过再训练帮助患者建立最基础的姿势位置，以适应各种活动的完成;以最少的肌肉活动保持良好姿势，最大程度地建立稳定。

　　方法：治疗师用言语和徒手提示患者发现和保持恰当的直立位置。患者可以睁眼或闭眼。具体有：

　　①患者着白色T恤，前胸正中挂一深色垂直布条，利用镜子的视觉反馈，尽量让患者使布条保持垂直状态;也可在此基础上完成及物等动作，使身体移动，然后再回到直立位置。

　　②患者背墙站立(或坐位)，由墙提供躯体感觉反馈，墙上与墙面垂直的木钉和木棒可进一步增加反馈程度，以使患者保持直立位置。

　　③利用运动和力量反馈装置进行姿势列线和承重分布状态的训练，一般采用静态平衡仪训练，也可简单地利用两个体重秤进行。

　　运动策略

　　目的：帮助患者建立多关节协调运动，有效地应答坐位和站立位时的姿势要求;其中包括恢复运动策略和建立补偿策略两个方面。

　　常用方法：建立协调踝策略、建立协调髋策略、建立协调跨步策略。

　　建立协调踝策略：在患者具有充分的踝关节活动度和力量的基础上进行。患者在自我进行小范围向前、向后、向侧方的摆动中保持身体直立，且不屈髋、屈膝。这一训练也可在静态平衡仪上训练。若患者稳定性差或恐惧跌倒，可在平行杠内或靠墙、墙角(前置桌椅)等增加安全性的条件下进行。若患者平衡功能有所增强，可通过双髋或双肩小范围的干扰活动进一步促进踝策略。

　　建立协调髋策略：通过应用较踝策略更大的、但又不发生跨步的移动方式进行。此时应用可脱卸的蚌壳式石膏或踝矫形器限制踝的运动。加大难度的训练为窄条上站立、足跟/足趾站立或改良的单腿站立等应用髋策略稳定的各种平衡训练练习。

　　建立协调跨步策略：通过跨步避免跌倒时需要瞬间单腿保持上身体重而不倾倒的能力。训练时，治疗师一手扶握患者足趾部(另一手扶持对侧髋部)，抬起患者足趾，将患者身体重量转移到对侧，然后快速地将重心移至非承重侧;进一步可徒手将其足抬起，然后放下;告诉患者该训练的目的为通过跨步预防跌倒。

　　6.增强前庭功能的平衡训练

　　(1)患者双足尽可能并拢，必要时双手或单手扶墙保持平衡，然后左右转头;随后，单手或双手不扶墙站立，时间逐渐延长并仍保持平衡，双足尽可能再并拢。

　　(2)患者步行练习，必要时他人给予帮助。

　　(3)患者练习在行走过程中转头的动作。

　　(4)患者双足分立，与肩同宽，直视前方目标，通过逐渐缩短双足间距离至1/2足长使支持面基底变窄。在进行这一训练时，上肢位置变化的顺序为前臂先伸展，然后放置体侧，再交叉于胸前，以此增加训练难度;在进行下一个难度训练前，每一体位至少保持15s。训练时间共为5~15min。

　　(5)患者双足分立，与肩同宽，直视前方目标，通过逐渐缩短双足间距离至1/2足长使支持面基底变窄。在进行这一训练时，双眼先断续闭合，然后闭眼且时间逐渐延长;与此同时，上肢位置变化顺序为前臂先伸展，然后放置体侧，再交叉于胸前，以此增加训练难度;在进行下一个难度训练前，每一体位至少保持15s。训练时间共为5~15min。

　　(6)患者站立于软垫上。可从站立于硬地板开始，逐渐过渡到在薄地毯、薄枕头或沙发垫上站立。

　　(7)患者在行走中转圈训练。从转大圈开始，逐渐缩小转圈半径，顺时针、逆时针两个方向均应训练。

　　(8)前庭损害时，平衡训练可采用诱发眩晕的体位或运动的方法进行，5次为一组，2~3组/d，练习难度自然渐增;从相对简单的训练(如坐位水平的头部运动等)逐渐过渡到相对复杂、困难的训练(如行走过程中的水平转头运动等)。

　　注意事项

　　1.平衡训练前，要求患者学会放松，减少紧张或恐惧心理;若存在肌肉痉挛问题，应先设法缓解肌肉痉挛。

　　2.加强安全措施。应选择与患者平衡功能水平相当的训练，一般初始时应选择相对较低水平的训练，逐渐从简单向复杂过渡。训练环境中应去除障碍物和提供附加稳定的措施(步态皮带、治疗师的辅助、平行杠等)。加强患者安全教育，特别要注意患者穿软底、平跟、合脚的鞋。

　　3.对于由于肌肉骨骼损害或神经肌肉损害所致的平衡功能障碍，应注意加强损害水平的康复治疗。如：肌肉骨骼损害应采用温热疗法、超声波、按摩、生物反馈、被动关节活动度训练等方法改善关节活动度和肌肉柔韧性。神经肌肉损害应采用渐进抗阻训练、等速训练、PNF技术等增强肌力;感觉刺激技术、按摩颤震器、PNF技术等改善肌张力。结合这些治疗，才可能获得真正的平衡功能效果。

　　4.有认知损害的患者应对平衡训练方法进行改良。方法有：将训练目的改变为患者可以理解的;调整训练方法使之更符合患者现状，且治疗更具目的性;鼓励患者完成连续的训练;应用简洁的、清晰的指导提示;改善患者注意力，减少周围环境的非相关刺激，尽量使患者注意力集中;加强训练中的安全防护和监督，尤其在训练的早期;训练难度的进展宜慢，并在进展过程中逐渐增强患者解决问题的能力。

　　5.平衡训练首先应保持头和躯干的稳定。

　　6.动态平衡训练时，他人施加的外力不应过强，仅需诱发姿势反射即可。

　　7.若训练中发生头晕、头痛或恶心症状时，应减少运动量或暂停训练。

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