运动功能的康复

　　软瘫期的康复 软瘫期是指发病的1～3周内(脑出血2～3周，脑梗死1周左右)，患者意识清楚或有轻度意识障碍，生命体征稳定，但患肢肌力、肌张力均很低，即相当于BrunnstromⅠ～Ⅱ期。此期康复治疗的主要目标是达到床上翻身、卧坐转换，甚至坐位的初步平衡。因此在这一阶段除了继续保持正确的卧姿和被动运动外，本着预防和纠正畸形，增加感觉输入和运动输出，增加肌力，尽早使患者重新学会功能活动的原则，应尽早让病人开始主动运动。

　　翻身训练：仰卧位最易引起伸肌的痉挛，也最容易加重肩胛骨后突，因此应尽快使患者能够从仰卧位向两侧翻身。方法如下：①向健侧翻身：患者保持握手，并将交叉的双手举起，由患侧摆动，借助惯性翻向健侧。同时需要治疗师帮助患者转动骨盆或肩胛。②向患侧翻身：患者举起握紧的双手，从健侧向患侧摆动，借助惯性翻向患侧。

　　上肢训练：目的是防止肩胛的退缩、下降、肩痛和不全脱位。方法有：

　　①被动活动肩胛带：患者仰卧位，治疗师用双手托住患侧上肢，使之伸展并外旋，然后向上向前推患者的肩胛。反复进行，到活动无阻力时，可逐渐加大肩关节屈曲的角度，直到不痛为止。

　　②双手抓握上举：让患者握手，用健手带动患手上举，伸直前臂。可反复练习以增加肩部活动，改善伸肘伸腕能力。

　　下肢的训练：在此阶段下肢的训练主要是为患者做无画圈的步行作准备，脑血管疾病的患者之所以步态异常，主要是由于下肢呈痉挛模式，髋、膝关节伸展，踝关节跖屈，下肢伸展、外旋，骨盆上抬，因此迈步时不能屈髋、膝，为了向前迈步只能利用画圈步态。为克服以上畸形可以做以下训练：

　　①屈膝训练;患者仰卧，治疗师屈曲其髋关节和膝关节，同时保持其足背外展，但不能使下肢外旋外展。开始时可能有一定的阻力，待阻力消失后，可以缓缓地略伸直患者的腿，让他自己控制使腿不自然滑落和推治疗师的手。成功后可让患者主动地做小范围的屈膝运动，以对抗伸肌痉挛。

　　②屈踝训练：患者屈膝仰卧，治疗师一手在踝关节前方向下向后用力下压，另一手将足前部提起，这样使足处于背屈位。开始有一定阻力，待阻力消失后，可以在足背轻施压力，训练患者坚持不让足跖屈。

　　③在不屈髋的条件下屈膝训练：患者仰卧，患侧小腿垂于床沿下，治疗师保持其足与地面平行，并向患者的头部方向推进，这样就可以迫使患者在不屈曲髋关节的情况下屈曲膝关节和踝关节。

　　④骨盆提起转向前，同时屈膝伸髋的训练：患者仰卧，病腿屈曲，健腿伸直，然后让其内收病腿，抬起臀部，并将骨盆转向前。此时可能有阻力，治疗师可以一手按住患侧肩部，另一手在患侧骨盆后方推骨盆向前，这样患者就可以用足蹬床面以帮助将骨盆推向前和健侧，这一训练是步行所必需的。

　　⑤控制患腿不受健腿活动影响的训练：这一训练对患者的步行也有重要的意义，它可以使健腿迈步时患腿有能力控制和保持固定。训练的方法是患者仰卧，两腿屈曲，足平放于床面，然后先固定患腿，活动健腿。开始时患腿常不易稳定而外展，经过训练后可以将它固定在运动中的某一位置。

　　坐位及坐位平衡：应尽早让患者坐起，这样可以防止肺部感染，改善心肺功能。通常先从半坐位开始，如果患者无明显的头晕等不适症状，可以加大角度，并逐渐延长坐起时间，并开始进行坐起训练。

　　①从仰卧位坐到床沿：治疗师在健侧扶住患者双肩，让患者将健腿插入患侧小腿的下方，用健腿带动患腿向健侧翻身，用健肘撑起躯干，再用健腿将患腿勾到床边，双足移到床沿下，用健手推床坐起。注意在帮助患者时千万不能拉患者肩部。

　　②坐位平衡训练：患者坐起后，有向患侧倾倒的趋势，但又不能用患侧上肢支撑，因此患者不能达到平衡。训练的方法有两种：a.侧方：患者坐位，患肢处于抗痉挛方式(即患侧上肢保持外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕和指及拇指外展的位置上)，治疗师牵其患肢，拉向患侧，再让患者自己恢复中立位;b.前后方：让患者上肢伸直，搂住治疗师的腰，治疗师用肘将患者的双上肢向内夹紧，牵动双上肢，让患者在髋上作前后运动，再自己复原。

　　患侧上肢负重：当患者有一定的坐平衡能力后，可以让患者坐在治疗床上，患侧上肢伸直保持抗痉挛方式，放在离躯干一定距离的侧方或后方位置，并让患者将身体的重量转移到患侧上肢上。

　　痉挛期的康复 这一时期一般在发病14d以后，相当于BrunnstromⅢ～Ⅳ期。此阶段的特点是以痉挛为主，尤其是上肢的屈肌和下肢的伸肌更明显。因此在此期中，痉挛的控制应贯穿于整个治疗过程。典型的痉挛模式为肩退缩、下降和内旋，前臂屈曲、内收，骨盆退缩及下肢外旋、髋、膝、踝关节伸展伴有踝的跖屈和内翻。

　　对抗痉挛模式、方法：

　　①上、下肢抗痉挛模式：保持肩上挺及外旋：患侧上肢保持外展、外旋、伸肘，前臂旋后、伸腕和拇指外展的位置;下肢轻屈髋、膝关节，内收内旋下肢，背屈踩、趾关节。

　　②躯干的抗痉挛模式：由于患侧背部背阔肌等的痉挛，常使患侧躯干缩短。

　　为了使患侧躯干伸长，抗痉挛模式可以使头和躯干上部向对侧转或使双肩髋作相对旋转，以伸长痉挛的背肌。

　　③肩的抗痉挛模式：斜方肌及背阔肌的痉挛使肩退缩、下压，因此肩的抗痉挛模式应为使肩向前、向上。

　　④手的抗痉挛模式：被动伸腕，并且在任何上肢活动时患者均应保持握手。

　　⑤肘痉挛的抗痉挛模式：可使用充气夹板。方法是治疗师将拉上拉锁的夹板反穿在自己手上，然后与患手相握，使患手处于抗痉挛模式，用另一手将夹板拉到患者上肢上，再次确认夹板内的上肢已处于抗痉挛模式，然后用嘴吹胀夹板。

　　⑥指痉挛抗痉挛模式：可先让病人应用抗痉挛模式。如未能达到目的再使用伸指的其他方法，如冰水浸浴及使用塑料分指板等方法。

　　如果以上方法仍不能使患者顺利恢复，还可以使用药物，如力奥赖素，它是γ氨酸受体拮抗剂，对痉挛有良好的控制作用，一般起始量5mg，3次/d，3d后改为10mg，3次/d，但每日总量不超过80 mg。

　　桥式运动：患者仰卧，双上肢置于身体的两侧，用足底着力在床上，帮助患者放置好患膝，提升患者的髋部，将两臀抬离床面，即所谓的双桥运动。如果患肢能支撑，患臀抬离床面，这即为单桥式运动。当单桥、双桥运动达到一定程度后，治疗师可在髋部加阻力，让患者进行阻桥运动。这对最后恢复正常步态有重要意义。

　　坐和准备站起的训练：骨盆控制和躯干旋转训练：将3张椅子一字形排列，让患者双手交叉，向前下方伸展，然后抬起臀部，轮流坐3张椅子。反复训练直到他可以不用眼睛看就坐到椅子的中央。