康复之运动疗法

　　　概述

　　运动再学习是把中枢神经系统损伤后恢复运动功能的训练视为一种再学习或重新学习的治疗方法。此法利用了学习和动机的理论以及在人类运动科学和运动技能获得的研究结果，在强调患者主观参与和认知重要性的前提下，着重按照运动学习的信息加工理论和现代运动学习的方法，对患者进行再教育，以恢复其运动功能。

　　其基本原理包括脑损伤后功能恢复的机理和学习运动技巧的5个基本因素：脑损伤后功能恢复、限制不必要的肌肉运动、强调反馈对运动控制的重要性、调整重心和环境控制。

　　适应症 脑血管意外后、脑瘫、颅脑损伤等神经功能缺损的患者。

　　禁忌症 无特别的禁忌证。如患者伴有高血压、心脏病、或严重身体衰弱，要予以监控，循序渐进。

　　仪器设备无专门的特殊设备要求。

　　操作规程

　　运动再学习方法由7部分组成，包括了日常生活中的基本运动功能：即上肢功能、口面部功能、从仰卧到床边坐起、坐位平衡、站起与坐下、站立平衡和步行。治疗师可根据患者情况选择最适合于患者的任何一部分开始治疗。每一部分一般分4个步骤进行：描述正常的活动成分并通过对作业的观察来分析缺失的基本成分和异常表现;练习丧失的运动成分，采用解释、指示、练习结合语言、视觉反馈以及手法指导;作业的练习，设定符合日常生活中的不同难度作业练习，采用解释、指示、练习结合语言、视觉反馈及手法指导，再评定，鼓励灵活性的训练;训练的转移，包括创造良好的学习环境，安排和坚持练习，练习中要自我监督，亲属和有关人员的参与等保证患者将所学的运动技能用于日常生活及各种情况，使学习能持续和深入。

　　1.上肢功能训练

　　(1)诱发肌肉活动及训练伸向物体的控制能力。

　　①仰卧位，支撑患者上肢于前屈90°，让患者上抬肩带使手向上伸向天花板方向或让患者的手随治疗师的手在一定范围内向上活动;让患者用手触摸自己的前额、枕头等，并逐渐增加难度;让患者用手越过自己的头部，再伸直肘关节。此时注意不能让患者的前臂旋前，不允许肩关节外展，检查肩胛骨是否产生运动。

　　②一旦患者能控制部分肩关节周围肌肉的活动，则可取坐位练习，用手向前、向上指物体并逐渐增大范围，直至上臂从侧位屈曲前伸和外展前伸。此时不能提高肩带以代偿肩外展或前屈;不允许肘关节屈曲。

　　(2)维持肌肉长度，防止挛缩。

　　①床边坐位，帮助患者将上臂后伸，肘伸直，肩外旋，手平放于床上以承受身体上部的重量。此动作帮助防止肩关节屈曲肌群、内收肌群和屈指长肌群的挛缩。注意，完成此动作时，要确保患者身体的重量真正后移并确实通过患手负重，而不允许患侧肘关节屈曲。

　　②坐位或站立，帮助患者上肢外展90°，肘伸直，将手平置于墙上，通过其臂施以一些水平压力，防止手从墙上滑落。开始时，需要患者肘关节伸直，在这个姿势下，患者练习弯曲和伸直肘关节以改善对肘伸肌群的控制;当患者重新获得肩关节和肘关节控制后，让患者练习转动躯干和头部。

　　(3)诱发手操作的肌肉活动和训练运动控制。

　　①为练习伸腕，治疗师可用腕桡偏移诱发腕伸肌的活动。

　　②前臂在中立位时，患者练习抬起物体，伸腕、放下、屈腕、再放下物体。

　　③可用手背移动物体、用手背第三掌骨压橡皮泥形成压迹，以训练前臂旋后等。

　　④为训练拇外展和旋转，可让患者外展拇指以推移物体。

　　⑤训练对指活动，患者前臂旋后，练习拇指尖和其他手指尖相碰。注意要确保患者为腕掌关节活动而不只是掌指关节活动。之后，可让患者练习在旋前位用拇指和其他各个手指捡起各种小物体，然后前臂旋后，再旋前放入另一碗中，以进一步训练操纵物体的能力。在这一过程中，要确保患者用拇指指腹抓握物体而不是用拇指内侧缘抓握。为增加难度，患者可练习用五指抓握塑料杯杯口边缘但不使杯子形状发生改变的动作，同时还可在此基础上抓握塑料杯向各个方向移动，注意在完成动作的过程中不能让杯子滑落。

　　⑥为了有效使用手的功能，需要准确地控制肩、肘、腕关节。可采用增加上肢活动复杂性的训练，如：训练上肢整体控制手的活动能力;练习从自己对侧肩上拿取小物品;前伸拿取或接触某一物体;向后伸展上肢抓握和放下某一物体;训练使用餐具等。

　　2.口面部功能训练

　　(1)训练吞咽：包括训练闭颌(让患者含空气在口腔内，治疗人员可帮助患者闭颌，先牙轻轻合上，再对称张开嘴，再合上，确保不要向后推患者的头部，牙齿咬合。)、闭唇(治疗人员用手指指出患者没有功能的唇的区域，训练患者闭唇。不鼓励患者撅嘴及吮下唇，这样会妨碍吞咽时的舌部动作。)、舌部运动(治疗人员用食指用力下压舌前1/3并做水平指颤，震颤幅度要小，时间不超过5s，然后帮助闭颌;之后用力下压舌引出抬高舌后1/3以关闭口腔后部，以完成吞咽动作。)等。也可用冰刺激口部功能。坐位是吞咽和进食最有效的姿势。

　　(2)训练面部运动：如让患者张口，放松健侧脸部，再闭口。

　　(3)改善呼吸控制，患者坐于治疗桌前，躯干前倾，双上肢放在治疗桌面上，让患者深吸气后立即呼出，同时加压和震颤其下1/3胸廊，呼气尽量长些，并与发声相结合。也可让患者试验用变化的声音，以提供有用的听觉反馈。

　　(4)将训练转移到日常生活中去。必要时，在患者进餐前训练其吞咽功能;在患者进行肢体训练或其它活动时要监督其面部表情，保持闭嘴，改善其口面部的控制和外形等。上述口面部功能问题如能早期处理，一般会很快恢复。

　　3.从仰卧到床边坐起训练

　　脑血管意外后偏瘫转向健侧的困难为：①患侧屈髋屈膝、肩屈曲、肩带前伸困难;②不适当的代偿活动为用健手将自己拉起。

　　从侧卧坐起可能发生的代偿为：①旋转及前屈颈部或用健手拉依靠物以代偿侧屈颈和躯干;②用健腿钩拉患腿，将双腿移至床边。

　　从仰卧到床边坐起的动作包括：①转向侧卧位;②颈的旋转和屈曲;③髋和膝屈曲;④肩关节屈曲和肩带前伸;⑤躯干旋转。

　　从侧卧位坐起的动作包括：①颈和躯干侧屈;②外展下面的臂;③由健侧腿钩提患腿向床边放下。

　　训练步骤：①训练颈侧屈：治疗师帮助患者从枕头抬起头，再自行回到枕头上，做颈侧屈肌群的离心性收缩;②帮助患者床边坐起：治疗师帮助患者坐起时，患者颈侧屈，治疗师一手放在患者的肩上，另一手推患者的骨盆，并尽可能把患者的腿部移至床边;③帮助患者躺下：患者从坐位侧移体重到健侧前臂上，当患者提起双腿放在床上时，其颈部向相反方向侧屈，然后让自己低下身体呈侧屈。

　　4.从侧卧坐起训练

　　(1)让患者颈侧屈，同时治疗师一手放其肩下，另手推其骨盆，患者用健手作杠杆。帮患者躺下时，让患者将体重侧移于健侧臂上;提双腿放在床上时，让其向相反方向侧移头，然后侧卧下。

　　(2)训练移到日常生活中：只要病情允许，应尽快帮助患者恢复坐起动作，这对中枢神经系统是良好刺激，可预防抑郁症，有助于增加口面部的控制功能、增加膀胱的控制功能、增加视觉输入及便于交流。坐起时要坚持上述正确方法，防止替代动作。坐起时用枕头支持其患臂。患者必须卧床时，要帮助患者进行桥式运动。

　　5.坐位平衡训练

　　训练移动重心时调整姿势

　　①患者坐位，双手放在大腿上，向一侧转动头部和躯干以使视线通过该侧肩膀上方向后，然后还原到中立位，再向另一侧重复此动作。

　　②患者坐位，让患者向前伸展患侧上肢触摸某一物品，然后再练习向前下方地面及向两侧方伸展患侧上肢。每次动作后都回到直立坐位。治疗师在必要时帮助支持患侧上肢。

　　增加练习的复杂性

　　①坐位，让患者从侧下方地面拾起一件物品。

　　②坐位，让患者用双手拾起地面上的一个小盒子，双手向前拿起桌上一件物品，再向后伸手取一件物品。

　　日常生活中的训练

　　①经常练习将重心在两侧臀部交替转移。

　　②要练习站立。

　　③如果患侧上肢松弛无力，应用桌子支持患侧上肢，以便能够阅读和做其他活动。

　　④患者可以按照日程安排表进行练习。

　　6.站起与坐下训练

　　(1)练习躯干在髋部前倾伴膝前移。患者坐位，双足平踏地面，双足间距不能过大，通过屈髋伴伸展颈部和躯干来练躯干前倾，同时重心前移，注意患者双足，使其充分着地。

　　(2)练习站起。让患者肩和膝前移，练习站立。治疗师可一手放在其患侧肩胛骨处，引导肩尽量前移;另一手放在其患膝上，当膝前移时，沿着胫骨下压膝部，使患足充分着地，如果患者很弱或体重过重，需要两人帮其站立，分别扶肩和扶膝，方法同上;此外，坐较高椅子练习站起和坐下都比较容易，可改善对站立的控制。

　　(3)练习坐下。治疗师帮助患者前移肩和膝，让患者向下、向后移动臀部并坐下。

　　(4)增加难度。开始阶段可让患者双上肢向前放在桌子上来练习抬高臀部和前移肩部，可用较高椅子来练习。以后可利用接近日常生活的环境来训练患者。如从不同的物体表面，如：椅子、沙发、床等站起，从一侧站起，握物站起，交谈中站起，以适应日常生活的需要。

　　(5)注意练习的连续性，即其他时间也要按治疗中学习的站立与坐下要点去做。要为患者安排平时的练习计划，包括目的、要求、次数等。

　　7.站立平衡训练

　　站立平衡的基本成分

　　①双足分开5~10cm，以使双腿垂直。

　　②双肩垂直于双髋上，双髋在双踝之前。此对线使患者能来回移动和有效工作。

　　③髋膝伸展，躯干直立。

　　④双肩水平位，头中立位。

　　训练髋关节对线(前伸)

　　①仰卧位，患腿置于床边，患足踩地，患者练习小范围的髋伸展。

　　②站立位，双足负重，髋前伸。

　　(3)防止膝关节屈曲可使用膝部支具。

　　(4)引发股四头肌收缩。

　　①坐位，支持和伸展膝关节，练习等长收缩股四头肌，并尽可能坚持一定长的时间，然后放松。

　　②坐位，治疗师用手托住患膝呈伸展位，然后将手移开，嘱患者不让患腿落到地上或让其慢慢下落。

　　(5)重心转移时调整姿势

　　①患者站立位，双足分开10cm左右，嘱患者看天花板。要注意髋、踝前移。

　　②患者站立位，向一侧转头，同时躯干也向该侧后转，然后还原到中立位，以同样方法再完成另一侧运动。

　　③患者站立位，患侧上肢分别伸向前方、侧方及后方从桌子上取物品。

　　④患者站立位，患侧下肢负重，用健腿向前迈一步，然后还原到中立体，再向后退一步。患者靠墙站，双足跟间距约10cm，健手握住患手向前伸，嘱患者做重心前后移转的动作。重心后移时，令其双踝背屈。治疗师站在患者前予以一定帮助和保护。

　　(6)增加难度

　　①治疗师从不同方向将球抛给患者，让患者分别向前、向侧、向下伸手去接抛来的球或向前迈一步去接球;

　　②用一手或双手从地上拾起大小不同的物体;

　　③用健腿或患腿向不同方向迈步(前、后、左、右)，以及练习跨过物体等。

　　（7）日常生活中的练习：可在治疗以外时间练习，但要给患者以书面指导，以便患者能监测自己的练习。特别要患者注意站姿及患腿负重。可以练习靠桌子站，可用家用磅秤放在地上，两足分别站在两个磅秤上以确保患腿负重，另外，站立和坐下要结合起来进行。

　　（8）行走训练

　　(1)站立期：①训练在整个站立期伸髋。卧位抬患侧臀部以引出伸肌活动;站位，髋正确对线，患者练习用健腿向前及向后迈步，并保持患侧伸髋;②训练站立相膝控制;取坐位，伸膝，治疗师从跟部向膝部加压，通过0°~15°屈膝和伸膝练习肌四头肌离心和向心收缩及保持膝关节伸展练习等长收缩，以改善股四头肌对膝部控制;患肢负重，健腿向前，向后迈步同时将重心移至健腿，伸患膝。在负重不多的情况下练习小范围的膝屈伸控制。用健腿在8cm高的台阶迈上、迈下。保证迈健腿时患髋始终伸展;患腿踏台阶上，用健腿前移重心并迈上台阶，再迈回，然后过渡到迈过台阶。③训练骨盆水平侧移：取站立位，髋在踝前，练习将重心从一脚移至另一脚。治疗师用手控制其移动范围在2.5cm左右;练习侧行;先将重心移到健腿，再迈患腿，然后健腿合拢，再迈下一步。

　　(2)摆动期：①练习摆动初期屈膝：俯卧位，治疗师屈曲患者膝关节，并使之<90°，通过小范围屈伸活动来练习屈肌群的离心和向心收缩;维持膝关节在不同范围并计算时间，使在各个角度都得到良好控制，要求患者不能屈髋。取站立位，治疗师帮患者微屈膝，让其练习离心和向心收缩控制。但不要屈膝太多，以免绷紧股直肌而引起屈髋;用患腿向前迈步，治疗师帮助控制最初的屈膝。前迈时确保伸髋;向后退时，治疗师指导屈膝及足背屈;②训练足跟着地时伸膝和足背屈，用健腿站立，治疗师将患者的患腿置于伸膝和足背屈位。患者前移其体重至足跟。

　　(3)行走练习：患者先用健腿迈步，然后训练用患腿迈步。如患腿迈步有困难，治疗师可用自己的腿来指导患者的腿前移。可给予一定口令，让患者有节奏地行走。同时要观察分析患者的对线情况，找出问题，改善其行走的姿势。

　　(4)增加难度：让患者到有人群和物体移动的公共环境进行练习。如跨过不同高度的物体;行走时同时做其他活动，如和别人说话，拿着东西等;改变行走速度;在繁忙的走廊中行走;出入电梯等。

　　(5)为患者制定家庭训练计划;使用平行杠、三足杖等要适当，因其只能暂时解决患者的平衡，但破坏了平衡控制的正确反馈。使用夹板或短腿矫形器也会妨碍足的背屈及跖屈。

　　注意事项

　　1.使患者及家属了解运动再学习的概念和主要方法，以获得患者的积极配合。

　　2.掌握学习时机。在患者病情稳定后立即开始，避免给肌肉有学习错误活动的机会。

　　3.在训练的早期，应使患者保持注意力集中。

　　4.治疗师应了解应用运动再学习的目的不是为了增加肌力，而是为了增加运动的控制能力。

　　5.要注重训练与日常生活功能相联系的特殊作业，要模仿真正的生活条件，训练要按正确的顺序进行。

　　6.注意要训练的不是某种运动模式，而是有现实意义的日常工作生活能力。

　　7.充分利用反馈，视、听和言语反馈是非常重要的。

　　8.训练要循序渐进，制定的目标符合要患者的现状，训练过程中应多给以患者鼓励，不要使患者丧失自信心。

　　9.训练的运动强度要适当，以防患者产生疲劳。



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