踝关节骨折的分型、临床表现及治疗

　　
      踝关节骨折
 

　　踝关节是人体负重最大的屈戌关节。站立时全身重量都压在踝关节上，行走时的负荷约为体重的5倍。日常生活中行走、跳跃活动，都要依靠踝关节的背身、跖屈运动。当发生踝关节的骨折、脱位或韧带损伤时，不恰当的治疗，都会严重影响关节功能。踝关节骨折均为关节内骨折，如果治疗中关节面对为不良，踝穴间隙变化，都会引起负重疼痛或关节不稳定，松动或运动受限，创伤性关节炎的可能性大大增加，给患者造成迁延不愈的病痛，影响生活质量。踝关节骨折是常见的关节内骨折，月占全身骨折发生率的3.9%，尤其是青壮年人群最为常见。
 

　　踝部骨折的分型
 

　　力学分型：
 

　　旋后内收型;足旋后位，距骨强力内收，踝关节外侧受牵拉，内侧受挤压所致，可分Ⅰ。Ⅱ。。

　　旋后外旋型;足旋后位，距骨以内侧为轴强力外旋，冲击外踝使之向后外方脱位所致，可分Ⅰ。Ⅱ。Ⅲ。。

　　旋前外展型;受伤时足旋前位，距骨强力外展或外翻，踝内侧结构受到强力牵拉，外踝受挤压所致，可分Ⅰ。Ⅱ。Ⅲ。。

　　旋前外旋型;足旋前位，距骨以外侧为轴强力外旋，踝内侧受牵拉所致，可分Ⅰ。Ⅱ。Ⅲ。Ⅳ。。

　　垂直压缩型;高处跌落等垂直暴力所致，可分为背伸和跖屈两型，表现为前缘或后缘的压缩性骨折，单纯的垂直位胫骨下端粉碎性骨折为胫骨远端Pillon骨折。
 

　　手术分型：
 

　　AO分型;1、A型，主要为旋后应力引起，外踝骨折低于胫距关节水平，外踝为撕脱骨折或韧带损伤，有的可合并内踝斜行骨折。2、B型，为强力外旋引起，外踝为斜形骨折，骨折线在胫腓联合水平，约一半发生下胫腓关节损伤，并可同时合并后踝、内踝骨折或三角韧带撕裂。3、C型，分C1和C2型，C1为外展应力引起，腓骨骨折高于下胫腓联合水平;C2为外展和外旋应力联合作用引起，腓骨为高位骨折。两型可同时合并后、内踝骨折或三角韧带损伤。

　　按AO学派观点，除A型外，B、C型都需手术治疗。
 

　　临床广泛常用分型(Ashurst和Bromer分类):
 

　　1、 内翻型(内收);足强力内翻所致，如高处跌落，足外缘着地，或行走在不平道路上，足突然内翻致伤等。可分Ⅲ。;Ⅰ。单纯内踝骨折。Ⅱ。内外踝双骨折。Ⅲ。内外踝骨折合并后踝骨折。

　　2、 外翻型(外旋);足强力外展受伤引起，如高处跌落，足内侧着地，或行走中踏入凹地，身体向外侧倾倒致伤。亦可分Ⅲ。;Ⅰ。单纯内踝撕脱骨折，多不移位。Ⅱ。内外踝双骨折。如内踝骨折同时下胫腓韧带断裂，可发生腓骨下端分离，并造成腓骨下1/3或中1/3骨折时，称为Dupuytren骨折。

　　3、 外旋型骨折;小腿不动而足强力外旋或足不动而小腿强力内转时发生，腓骨下端斜形或螺旋形骨折，骨折面呈矢状位。也可分为Ⅲ。;Ⅰ。骨折移位较少。Ⅱ。发生内侧韧带断裂或内踝撕脱骨折。Ⅲ。暴力强大，造成三踝骨折。

　　4、 纵向挤压骨折;高处坠落导致。

　　5、 直接暴力骨折;如重物砸压、车辆碾压伤等，多为粉碎性骨折，多有软组织开放损伤或合并足部外伤。

　　凡严重外伤，发生三踝骨折时，踝关节完全失去稳定性并发生显著脱位，称为Pott骨折，有的还同时合并神经、血管、肌腱、韧带及关节囊损伤。
 

　　临床表现及诊断
 

　　局部肿胀、压痛和功能障碍是主要临床表现。诊断时，首先根据外伤史、临床症状及辅助检查显示的骨折类型，分析损伤机制，不同方向的暴力，可发生同样的骨折，但整复和固定方法不尽相同。
 

　　踝关节骨折的治疗
 

　　踝关节承受的体重大于髋、膝关节，且接近地面，其承重应力无法得到缓冲，故其治疗较其他部位骨折要求更高。踝关节骨折解剖复位的重要性被更多人认可，关节面稍有不平或踝穴稍有增宽，都可导致创伤性关节炎的发生。只有精确复位，才能达到良好的治疗效果。

　　保守治疗，须逆损伤机制整复骨折，石膏外固定6-8周，可在免负荷支具保护下行走。对有下胫腓联合分离的骨折，负重应在8周以后，避免影响下胫腓联合的愈合。
 

　　手术治疗的原则

       1、踝穴解剖对位。

       2、坚强内固定，早期进行功能锻炼。3、彻底清理关节腔内碎骨片。4、如决定手术应及早实施，避免多次手法复位，以免影响手术中关节面的复位。
 

　   3、手术可选用接骨板、螺丝钉、空心钉、可吸收螺丝钉、克氏针、钢丝等材料，医生应根据患者经济承受能力、手术经验和熟练程度选用内固定器材。