据流行病学调查，普通人群血脂异常的发生率为 20%～40%，而糖尿病患者合并血脂异常者约占 60%。
主持人：怎么样血脂正常与异常呢？
所谓「血脂正常」只是一个相对的概念。根据心血管危险分层管理的理念，处于不同危险层次的患者，其血脂控制目标（或者说是「正常值」）是不一样的。
比如，普通正常人只要 LDL-C 不超过 4.14 mmol/L（160 mg/dL）就属于正常，而糖尿病属于「高危人群」，须将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至 2.6 mmol/L（100 mg/dL）以下；若糖尿病同时合并心脑血管疾病则属于「极高危人群」，须将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至 1.8 mmol/L（70 mg/dL）以下。
此外，对于甘油三酯（TG）和高低密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的控制目标，指南推荐为 TG＜1.7 mmol/L，男性 HDL-C＞1.0 mmol/L，女性 HDL-C＞1.3 mmol/L。
主持人：糖尿病脂代谢异常有什么特点？
血清甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低以及小而密的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高。
主持人：糖尿病患者血脂控制目标？
2013 版《中国 2 型糖尿病防治指南》对糖尿病患者提出了颇为严格的血脂控制目标：
1. 极高危人群：LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dL）
这类人群一般指患有急性冠脉综合征（ACS，包括急性心肌梗死、不稳定性心绞痛等）、冠心病 / 缺血性卒中同时合并糖尿病的患者。
2. 高危人群：LDL-C＜2.6 mmol/L（100 mg/dL）
这类人群指患有冠心病、缺血性卒中 / 一过性脑缺血发作（TIA）、糖尿病、高血压合并 ≥ 3 个危险因素、慢性肾脏病（1～4 期 CKD）的患者。
3. 中危人群：LDL-C＜3.37 mmol/L（130 mg/dL）
这类人群指患有高血压或其他危险因素 ≥ 3 者。
4. 低危人群：LDL-C＜ 4.14 mmol/L（160 mg/dL）
这类人群指无高血压且其他危险因素＜3 者。
主持人：糖尿病血脂异常的干预措施有哪些？
糖尿病血脂异常的治疗包括生活方式干预、控制高血糖和服用调脂药物三个方面。尽管少数患者通过生活方式干预可使血脂降至正常，但大部分患者需同时给予调脂药物治疗。
主持人：如何生活方式干预呢？
主要包括低脂肪低热量饮食、适度的有氧运动、减轻体重、戒烟忌酒、避免精神过度紧张等等。改变饮食和适量运动可使胆固醇降低 4%～13%。
主持人：糖尿病合并血脂异常时对血糖要求是不是更严格？
是的，需要严格控制血糖。糖代谢紊乱可引起血脂异常。通过控制高血糖，可使严格控制血糖，可使甘油三酯（TG）下降 15%～20%，低密度脂蛋白 - 胆固醇（LDL-C）下降 5%～10%。此外，有些降糖药物（如二甲双胍、格列齐特等）本身兼有一定的调脂作用。
主持人：调脂药物有哪些呢？
调脂药物主要分为五大类，即他汀类药物、贝特类药物、烟酸类药物、胆固醇吸收抑制剂和胆汁酸螯合剂，其中他汀类是运用最为广泛的调脂药物，他汀类药物的副作用主要是肝损害和肌炎。
主持人：如何选择调脂药物呢？
调脂药物的选择主要根据血脂异常的类型并结合各类调脂药物的作用特点来决定。
①高胆固醇（TC、LDL-C）血症患者主要选用他汀类药物；
②高甘油三酯（TG）血症患者主要选用贝特类药物；
③混合性高脂血症患者，当甘油三酯＜5.5 mmol/L 时，首先降低低密度脂蛋白 - 胆固醇（LDL－C），待 LDL－C 达标后再考虑降甘油三酯（TG）；如甘油三酯＞5.5 mmol/L，首先降甘油三酯，以防发生急性胰腺炎。另外，混合性高脂血症患者可两类药物交替使用。
④低高密度脂蛋白 - 胆固醇（HDL－C）血症患者可以选用贝特类或烟酸类药物。
主持人：用药期间如何监测血脂呢？
在开始服药治疗 4～6 周检测一次；其后每 2～3 个月检查一次；若降至并保持在理想水平，此后每半年检查一次。若治疗 3～6 个月血脂仍未达到目标值，则调整剂量或药物种类，或联合药物治疗，再经 4～8 周后复查。若经治疗后血脂已降至正常或已达到目标值，则按原剂量继续维持用药，除非血脂已降至很低时，一般不要减少药物的剂量，以使血脂长期控制在目标水平，且需每半年至一年复查一次。
主持人：服用调脂药物的注意事项？
1. 他汀类药物宜晚上服用， 因肝脏合成胆固醇主要在夜间进行，而他汀类药物又主要是通过抑制胆固醇的合成起作用的，因此，夜间服用可以获得最好的降脂效果。
2. 他汀类药物可导致肝损害及肌炎，其发生与用药剂量有关。在用药前及用药过程中应注意监测肝功和肌酶。
3. 他汀类药物与贝特类药物合用，可显著增加药物的毒副作用，尤其是使肌溶解的风险大大增加，一般不主张两药联用。即便病情确实需要两者联用，也要降低各自药量，而且早、晚分开服用（一般建议：早上服贝特类，晚上服他汀类），以降低副反应的风险。
4. 尽管大剂量他汀类药物对糖代谢有一定的影响，但相对心血管获益而言，他汀类药物对血糖的影响微乎其微，因此，糖尿病人不可因噎废食，由于担心药物影响糖代谢而失去心血管获益的机会。
5. 降血脂不能急于求成、频繁换药。因为降脂药物明显见效往往需要一、两周甚至更长的时间。
6. 血脂降至正常后不可擅自停药。这只是药物发挥了作用，并不是患者本身的代谢正常了，一旦停药，高血脂会再次升高反弹。原则上，只要没有严重不良反应，降脂药就应长期服用，只有这样，才能使心血管获益。
主持人：长期服用他汀类药物时的注意事项？
在应用他汀类药物前，应先检查患者肝、肾功能及肌酸激酶，作为对照基线。
（1）肝功监测：他汀类药物引起的肝损害多发生在用药后 1～3 个月，而且与用药剂量有关。因此，在开始治疗的头 1～2 周后应查一次肝功，如若正常，在 2～3 个月以后再次复查，如果还是正常，此后可每隔每半年至一年复查一次肝功。当然，增加他汀类药物用量后，要及时复查肝功。
（2）肌酶监测：他汀类药物引起的肌病相对少见，至于严重的横纹肌溶解就更罕见了。通常是在开始用药 1～2 周后查一次肌酸激酶（CK），一般不需要常规定期检查。用药期间如有不明原因的肌肉无力、疼痛、尿色改变，需及时检查肌酸肌酶。
主持人：他汀类药物导致肝酶升高怎么办？
肝功能异常是他汀类药物使用中最常见的不良反应，多发生在开始用药后的头 3 个月内，呈剂量依赖性。使用常规剂量的他汀类药物治疗时，较少发生肝功能异常；在使用大剂量他汀类药物时，肝功能异常的发生率明显增高。
及早发现、及时减量和停药是防治他汀类药物肝损害的关键。
在多数情况下，他汀类药物引起的转氨酶升高若不超过正常上限的 3 倍，多不需要停药，可减少用药剂量或换用其他的他汀类药物，同时密切监察肝功能，若转氨酶无进一步升高，降脂药物可以继续服用。如转氨酶升高超过正常上限的 3 倍，应停药并加用保肝药物治疗；转氨酶正常后，可选用其它种类的他汀。
主持人：他汀类药物导致肌酶升高怎么办？
他汀类药物引起肌损害的发生率是 1.5%～3%，依据症状轻重分别表现为：
①肌痛或乏力，不伴肌酸激酶增高；
②肌炎、肌痛或乏力等肌肉症状伴肌酸激酶增高；
③横纹肌溶解，有肌痛或乏力等肌肉症状并伴有肌酸激酶显著增高（超过正常上限 10 倍），常有尿色变深（棕色）及肌红蛋白尿，并出现血肌酐升高，甚至导致急性肾功能衰竭。
①肌痛或乏力，不伴肌酸激酶增高；
②肌炎、肌痛或乏力等肌肉症状伴肌酸激酶增高；
③横纹肌溶解，有肌痛或乏力等肌肉症状并伴有肌酸激酶显著增高（超过正常上限 10 倍），常有尿色变深（棕色）及肌红蛋白尿，并出现血肌酐升高，甚至导致急性肾功能衰竭。
由于老年人的肌无力、肌痛等症状常难以与老年性骨关节和肌肉疾病鉴别，需要根据肌酶的变化确定诊断。部分患者有轻至中度的肌酶升高，虽无肌肉症状，也不能排除他汀类药物的不良反应；同时还应除外其他原因所致的肌酶升高，如创伤、剧烈运动、甲状腺功能低下（甲减）、感染、原发性肌病等等。
服用他汀后出现肌肉疼痛、肌无力或发现肌酶异常时，患者必须及时就诊，积极寻找有无诱发肌酶升高的原因，在医生指导下决定是否继续用药。通常，肌酶升高超过正常上限的 5 倍，应立即停药。升高小于正常上限的 5 倍，将他汀类药物减量或换用其它种类他汀，同时密切监测肌酸激酶、肾功能和尿常规变化。
肌病多发生在使用大剂量他汀或与其他药物合用时。服用他汀类调脂药物的患者应尽量避免与大环内酯类抗生素（如红霉素、阿奇霉素）、环孢霉素以及某些抗真菌药物合用。
内分泌科:王玉洁 李晓静
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