脊柱微创手术----经皮椎体成形术

　　　随着生活水平的提高，中国社会老年人明显增多，骨质疏松性骨折病人渐渐增多，同时随诊断水平的提高，很多骨科脊柱肿瘤病人被确诊。对以前的很多棘手的手术现在已经可以采用微创技术轻松解决了。我们潍坊市市立医院骨科开展了一系列的脊柱微创手术：如经皮穿刺椎体成形术、经皮穿刺椎间盘三氧(臭氧)注入术、椎间盘突出症后路镜手术等，收获了很好的社会效益和经济效益。为了让大家对一些技术有些大概的了解，更好地为病人解释和宣传，我就这一系列的微创技术分别分期地介绍。
　　经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty， PVP)是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。

　　经皮椎体后凸成形术:椎体血管瘤患者、脊柱转移性肿瘤，骨质疏松性椎体压缩性骨折是经皮椎体成形术最佳的手术适应证之一。除了脊椎血管瘤、骨髓瘤、溶骨性转移瘤外，更多应用于骨质疏松性椎体压缩骨折伴有顽固性疼痛的患者。

　　经皮椎体后凸成形术

　　经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是经皮椎体成形术的改良与发展，该技术采用经皮穿刺椎体内气囊扩张的方法使椎体复位，在椎体内部形成空间，这样可减小注入骨水泥时所需的推力，而且骨水泥置于其内不易流动。这种方式和常规方式相比，两者生物力学性质无区别，临床应用显示其不仅可解除或缓解疼痛症状，还可以明显恢复被压缩椎体的高度，增加椎体的刚度和强度，使脊柱的生理曲度得到恢复，并可增加胸腹腔的容积与改善脏器功能，提高患者的生活质量。

　　美国Kyphon公司研制生产的可膨胀性扩骨球囊(KyphXTM)费用昂贵，国内冠龙公司生产改进的可膨胀性扩骨球囊已用于临床，费用大大降低，有利于推广应用。以色列Disc-O-Tech公司研制的一种新型椎体后凸成形系统—Sky膨胀式椎体成形系统(Sky Bone Expender system)亦已开始应用于临床。

　　另外，A-spine公司研制的使用四块金属钢板使椎体复位并同时提供一个稳定空洞的Sunflower系统的后凸成形术,还有可以控制空洞的形状和容积并可将囊状容器(Vessel-X® )留置于椎体内充填骨水泥的 Vesselplasty技术等等也将应用于临床。

　　经皮椎体成形术和经皮球囊椎体后凸成形术在全世界范围内广泛开展。2002年，美国开展的经皮椎体成形术就有38000台，经皮后凸成形术有16000台，主要用于骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗，报道的疼痛缓解率均超过90%，出现严重并发症少，它们良好的疗效和较高的安全性得到了广大医生和患者的认可。

　　增强椎体强度

　　椎体压缩骨折后椎体内注射自固化磷酸钙骨水泥(Calcium Phosphate Cement, CPC)能显著恢复骨折椎体的力学性质，其恢复的程度与注入骨水泥的量有关，其强度最高可达到来正常情况下的2倍，而刚度可超过原来的15%左右;椎体骨折后经椎弓根 CPC填塞骨折间隙及椎体内空隙同样也可恢复椎体的强度和刚度。

　　改变椎体稳定性

　　骨质疏松患者压缩骨折行椎体成形术后，可以显著增加前柱的稳定性，降低作用在椎弓根上的应力，最终使骨质疏松、爆裂性骨折及椎弓根内固定术后的稳定性得到增强。尽管各项研究结果有所不同，但均表明椎体成形术对椎体压缩骨折患者所在脊柱节段的稳定性产生明显的影响。

　　椎体成形术后椎体强度的增加以及刚性改变可能会出现另外一个问题，即上下椎间盘负荷增加(以上椎间盘更明显)，易导致椎间盘退变或者邻近椎体的骨折。研究表明，椎体强度改变后，过高的刚度在一定程度上可引起脊柱应力场和位移场的重分布，但用CPC椎体强化后对邻近椎体的应力无明显影响，对邻近椎间盘的影响亦较小。

　　缓解脊柱疼痛

　　椎体微小的骨折及骨折线微动对椎体内的神经末梢产生刺激引起疼痛，经皮椎体成形术对这种情况下的疼痛可以产生很好的止痛作用。

　　在椎体肿瘤方面，注入骨水泥后，其机械作用可使局部血流中断，其化学毒性作用及聚合热还可使肿瘤组织及其周围组织的神经末梢坏死而达到止痛的效果，甚至在某种意义上讲具有一定程度的杀死肿瘤细胞的作用。

　　适应症：

　　骨质疏松性椎体骨折

　　(1)疼痛的骨质疏松性椎体压缩骨折，经药物治疗无效;

　　(2)与骨坏死相关的疼痛性椎体骨折;

　　(3)不稳定的压缩性骨折;

　　(4)多发性的骨质疏松性椎体压缩骨折导致后凸畸形并引起肺功能、胃肠道功能的影响和重心改变;

　　(5)慢性创伤性骨折伴有骨折不愈合或内部囊肿改变;

　　(6)无神经症状的急性创伤性骨折。

　　椎体血管瘤

　　骨髓瘤

　　椎体原发及转移性恶性肿瘤

　　部分椎体良性肿瘤

　　绝对禁忌证:

　　(1)无症状的稳定骨折;

　　(2)药物治疗后明显改善的患者;

　　(3)无急性骨折证据的患者行预防性治疗;

　　(4)未纠正的凝血障碍和出血体质。

　　(5)目标椎体有骨髓炎;

　　(6)对手术所需要的任何物品过敏。

　　(7)未纠正的凝血障碍和出血体质;

　　(8)对手术所需要的任何物品过敏。

　　相对禁忌证：

　　(1)根性的疼痛且明显超过椎体的疼痛，由与椎体塌陷无关的压迫综合症引起;(2)肿瘤扩展至硬膜外腔并引起明显的椎管压迫;

　　(3)椎体广泛破坏或严重的椎体塌陷(椎体高度不到原高度的1/3)时，椎体成形术操作困难;

　　(4)成骨性肿瘤;

　　(5)一次同时治疗3个或以上节段。

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