动脉血气九问九答

　　1、什么是动脉血气？什么时候要测动脉血气？

　　动脉血气是指测量动脉血pH、PCO2、PO2，也包括测量氧合血红蛋白饱和度、碳氧血红蛋白饱和度和正铁血红蛋白。有些实验室还测量氧饱和度、碳酸氢盐、碱剩余。动脉血气反映了血液离开肺的情况，结果反映了氧合血和去除二氧化碳的能力。pH值是由肺去除二氧化碳能力和血中的挥发酸决定的。

　　通常，假如病人临床表现提示氧合、通气和酸碱状态异常时做血气分析。行动脉血气分析的指征如下：

　　（1）程序指征

　　 ①新入住ICU正在机械通气的病人；

　　②FiO2＞60%，上一次动脉血气分析已3小时以上；

　　③应用PEEP或CPAP＞10cmH2O，上一次动脉血气分析已3小时以上；

　　④病人将拔除气管插管，上一次动脉血气分析已1小时以上。

　　（2）临床指征

　　 ①病人存在以下任何情况：呼吸音消失；呼吸不协调；紫绀出汗；苍白；突然发生呼吸节律不齐；突然意识改变；

　　 ②突然发生呼吸频率改变20%以上，或呼吸＞35次/分或＜5次/分；

　　 ③突然发生心率改变30%以上；

　　 ④意外血压改变，收缩压改变30%以上；

　　⑤意外心输出量改变20%以上；

　　⑥颅内压突然增高，持续增高＞5mmHg或绝对值＞25mmHg；

　　 ⑦病人原来动脉血气报告或脉氧计显示以下的任何数值：PaO2＜60mmHg或＞125mmHg；SaO＜85%；PaCO2＞65mmHg或＜20 mmHg；pH＞7.55或＜7.30。

　　（3）治疗指征

　　 ①将拔除气管插管或改变通气机参数（通气模式、吸氧浓度、潮气量、频率等等）；

　　 ②改变支气管舒张剂或血管活性药物。

　　2、动脉穿刺常见并发症有哪些？如何避免？什么时候需要使用动脉导管？动脉导管并发症有哪些？

　　动脉穿刺常见并发症有：疼痛、动脉痉挛、动脉损伤、血栓形成、神经损伤、感染、血肿等。

　　一般我们常选择并发症少的桡动脉，因为
　　①通过尺动脉血液流到手，桡动脉损伤不会影响手的供血。
　　②桡动脉远离神经，不像肱动脉靠近神经，不可能损伤神经。
　　③桡动脉处较股动脉处无菌程度高。
　　④桡动脉常在表面，易触及，可减少疼痛。

　　使用动脉导管的2个原则：①血液动力学不稳定病人，需连续监测动脉血压。②需多次做血气分析或其他检查。

　　动脉导管并发症较少见，严重的包括出血、血管阻塞和感染。血栓形成可用连续滴注法防止，尽管滴注液中含稀释的肝素，但连续滴注是重要的。

　　3、为什么运送血气样本时要用冰保温？

　　血液是活组织，当运送至实验室途中，注射器内的血液代谢仍在继续。样本中PO2下降，PCO2上升，PH值下降。这可引起分析前的错误，把标本放在冰水中运送及储存是用来消除这种影响。

　　对血样本代谢影响由白细胞活动引起。对白血病病人，白细胞计数大于10000个/ul，PaO2下降快，这种效应称为“白细胞偷窃”，这导致所测到的PaO2较实际的低得多。在白细胞增多病人中，应预料到“白细胞偷窃”现象。对这种病人，要精确测定PaO2是不可能的，对这种病人用活体方法（脉搏血氧测定）较动脉血气更可靠。

　　4、假如血气样本不能立即分析，那么如何处理呢？

　　若需长时间后（如超过30min）才能化验，那么必须放在玻璃注射器内，氧和二氧化碳在冰水中溶解度上升。若用塑料注射器，可导致血样本中氧溶解量增加，这是因为氧从冰水中通过塑料进入标本中。在血气分析器中，样本加热至37℃，氧气从溶液中溢出，样本PO2上升，结果使测得的PO2较实际高。

　　 5、为什么抽血气的注射器要用肝素？

　　防止样本凝血，血块会干扰血气分析机功能。传统上，用肝素钠液体防止注射器中血凝固，然而，现在使用干的冻干肝素锂来测量血气样本的电解质，而且，干的肝素降低了由样本稀释造成的分析前错误。

　　 6、为什么动脉血气样本要隔离空气？

血气分析前的最常见的错误就是房间内样本的污染。样本空气污染降低了样本的PCO2，PH值增加。因此血气样本采集、运送及分析必须在厌氧环境下进行，任何样本中的气泡必须立即清除。

　　7、为什么不能用静脉血气分析代替动脉血气分析？

　　动脉血气反映了肺功能，普遍认为低的混合静脉血PO2（常小于35mmHg）反映了组织缺氧，可以是氧传递下降或组织氧摄取增加。静脉血PO2较动脉血PO2低得多，两者之间常无关。例如若心输出量下降，而肺功能正常、FiO2高时，混合静脉PO2可低，而动脉PO2可高。正常时静脉血PCO2较动脉高，然而，静脉PCO2依赖于血流，当血流低时，混合静脉PCO2可非常高，即使动脉PCO2正常或降低时也是这样。由于动脉血和静脉血有不同的生理机制决定，那么不能从一个推论出另一个。

　　8、低血氧有哪些临床原因？

　　 ①吸入氧降低

　　 ②通气不足（呼吸中枢抑制、神经肌肉病变）

　　 ③短路（肺不张、肺炎、肺水肿、ARDS）

　　 ④通气/灌注（V/Q）不称、通气分布不良（气道分泌物、支气管痉挛）

　　 ⑤弥漫性缺陷（肺纤维化、肺气肿、肺切除）

　　 9、常见酸碱紊乱的原因有哪些？

　　①呼吸性酸中毒（通气不良）：呼吸中枢抑制（病理性、医源性）；神经径路破坏影响呼吸肌（神经病、外伤）；神经肌肉阻断（病变、麻醉剂）；呼吸肌疲劳（劳累、病变）。

　　 ②呼吸性碱中毒（高通气）：呼吸中枢受刺激（缺氧、焦虑、中枢神经系统病变）；医源性（过度机械通气）。

　　 ③代谢性酸中毒：乳酸酸中毒；酮酸中毒；尿毒症酸中毒；下消化道丢失碱；肾丢碱；中毒。

　　 ④代谢性碱中毒：低血钾；上消化道丢酸；服碳酸氢盐。

　　 参考资料：