市立医院专家讲解糖尿病药物治疗的种类及注意事项
主持人:近年来糖尿病发病率逐年增加，今天我们谈一谈关于糖尿病口服药物的治疗？
一、口服降糖药的种类及特点
1. 促胰岛素分泌剂类药物
磺脲类药物的特点：品种有优降糖(格列本脲)、美吡哒(格列吡嗪)、达美康(格列齐特)、糖适平(格列喹酮)、亚莫力(格列美脲)等。主要通过刺激胰岛β细胞产生胰岛素发挥降糖作用。对胰岛功能完全破坏的患者，本类药物的治疗效果不佳。本类药物起效慢，故一般提前在餐前半小时服用，而且该类药物作用时间长，均易引起低血糖反应。
非磺脲类药物的特点：主要品种有瑞格列奈(诺和龙)，那格列奈(唐力)。这类药物也是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，属于超短效药物。应在饭前即刻口服，可在服用一小时内发挥作用，降糖作用持续时间短，对胰岛功能完全破坏或磺脲类药物失效的患者，本类药物的治疗效果不佳，低血糖反应较磺脲类少。
在发展顺序方面：
甲磺丁脲 ( tolbutamide )、氯磺丙脲 ( chlorpropamide )是第一代磺脲类代表药；格列苯脲 ( glibenclamide )、格列奇特 ( gliclazide )、格列吡嗪 ( glipizide )、格列喹酮 ( gliquidone )是第二代磺脲类代表药；第三代磺脲类代表药目前只有格列美脲 ( glimepiride 。非磺脲类降糖药是近年来新发现的促胰岛素分泌药。
2. 双胍类药物
盐酸二甲双胍是首选一线降糖药，本类药物不刺激胰岛β细胞，对正常人几乎无作用，而对2型糖尿病人降血糖作用明显。主要是抑制肝糖原的分解，并增加胰岛素在外周组织(如肌肉)的敏感性。单独使用本类药物不会引起低血糖，但可引起胃肠系统的不适感而减少食欲，故可降低体重。本类药物尤其适合肥胖的2型糖尿病患者。应于餐中服用，但对容易缺氧的呼吸系统疾病患者及肝肾功能差者不宜用。本品具有增加胰岛素受体、减低胰岛素抵抗的作用，还有改善脂肪代谢及纤维蛋白溶解、减轻血小板聚集作用，有利于缓解心血管并发症的发生与发展，是儿童、超重和肥胖型2型糖尿病的首选药物。主要用于肥胖或超重的2型糖尿病患者，也可用于1型糖尿病患者，可减少胰岛素用量，也可用于对胰岛素抵抗综合征的治疗；由于它对胃肠道的反应大，应于进餐中或餐后服用。肾功能损害患者禁用。
3. 葡萄糖苷酶抑制剂类药物
主要有拜糖苹、卡博平(阿卡波糖)、倍欣(伏格列波糖)，主要可抑制小肠的0c一糖苷酶，导致食物中碳水化合物不能在此段肠腔全部分解成单个葡萄糖，从而延缓葡萄糖的肠道吸收、降低餐后高血糖。本类药物应于吃第一口饭时服用。单独使用本类药物不会引起低血糖，但服药早期有些人可能会出现腹胀和轻度腹泻等反应，如先用小剂量，逐步加量，2—3周后，小肠α－糖苷酶逐渐被食糜中的碳水化合物诱导而复苏，则全小肠开始吸收葡萄糖，此时腹胀的症状即可好转或消失。
4. 胰岛素增敏剂类药物
通过提高靶组织对胰岛素的敏感性，提高利用胰岛素的能力，改善糖代谢及脂质代谢，能有限降低空腹及餐后血糖。主要有文迪雅(罗格列酮)或艾汀(吡格列酮)，对有胰岛素抵抗的患者效果好。本类药物服用每日1次，时间固定，单独使用本类药物不会引起低血糖，但要注意其对肝脏有不良影响，故在服药期间必须定期检查肝功能。在临床对照试验中，吡格列酮与磺脲类、二甲双胍或胰岛素合用，能提高疗效。
二、如何选用降糖药品种
主要根据每个人的不同情况，患病时间长短选用上述药物。肥胖者宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的药物如双胍类和糖苷酶抑制剂，也可二者联合。另外，肥胖者大多伴有胰岛素抵抗，可用胰岛素增敏剂如罗格列酮或吡格列酮。上述治疗不满意时可加磺脲类或胰岛素促泌剂。非肥胖者可选作用强一些的药物如美吡哒、格列美脲，对年龄较大、有慢性疾病者宜选作用弱一些的药物如达美康、糖适平。糖适平主要从肠道排泄，有轻度肾功能不全者可以使用。瑞格列奈和那格列奈主要从肠道排泄，有轻度‘肾功能损害者也能使用。
主持人：使用降糖药要注意什么问题？
1．看药盒知药名
每种药至少有两个名字，药名和商品名，有的还有一个化学名。药名只有一个，是世界统一的，一般用拉丁文或英文命名。中文翻译的命名也只有一个，但不同厂家生产同一种药可起不同的商品名。比如， “格列吡嗪”，各厂家生产的格列吡嗪的商品名有：格列吡嗪、美吡哒、瑞易宁、迪沙片、优哒灵等。无论什么商品名，在说明书上都要说明某某药每片含格列吡嗪多少剂量。
2．用降糖药一定要了解药物的排泄途径和禁忌证
有些药只能通过肾脏排泄，有些药只能通过肝脏分泌的胆汁排泄，叫“单通道排泄”。有些药从肾脏和胆汁都可以排泄叫“双通道排泄”，即便是双通道排泄的药物从肾脏和肝脏排泄的比例也不同。如果排泄某种药物的脏器有障碍，这种药就不能用，否则会引起药物在体内的蓄积，降糖药蓄积可以造成低血糖，所以，当第一次看病的时候，首先要检查肾功能和肝功能，保证用药的安全。
3．进食量准确，生活有规律是调整降糖药的前提
没有患糖尿病的人，自身分泌的胰岛素可以随着进食量的大小引起血糖的高低来分泌，使血糖在正常范围内波动。不管是1型还是2型糖尿病，不论是外源替代或补充的胰岛素，还是自身分泌的胰岛素，都不可能随着血糖的变化而自动变化，外源注射胰岛素的剂量和口服降糖药的剂量是在科学饮食、运动和正常的生活工作的基础上摸索出来的，摸索出来的降糖药剂量是不会随着血糖波动而变化的，所以进食量准确，生活有规律是调整降糖药的前提。
4．不吃饭不用降糖药，吃的少降糖药要减量
有人因某些原因吃不下饭或不吃饭，总认为药是治病的不能不吃，但如果吃了降糖药不吃饭或吃的量不够，易发生低血糖，所以当主食吃的量不够应减少降糖药的剂量，主食的量恢复以后再恢复原降糖药的剂量。
5．对药物的“副作用”的认识
药物说明书上“药物副作用”一栏中会写出许许多多的副作用，这是实事求是的作法，告诉大家要细心观察，有问题及早找医生诊治。但某个药物的副作用是在极少数人中出现，症状很轻，对身体影响不大，才能批准在医疗市场上市。所以，尽管说明书上写着很多的副作用，大可不必担心，而那些标榜“无副作用”的药物，反倒不可相信。
6．降糖药应从小剂量开始使用
任何降糖药的使用一定要从小剂量开始，第一次为“投石问路”，经过一段时间药物的积累作用达到最终稳定结果后，根据血糖监测的情况进行调整，逐渐增加药物剂量，直至把血糖控制到理想程度。此时的药物剂量可在一段长时间内不再改变，血糖正常也不能减少降糖药的剂量，减少了血糖依然会高，血糖偶尔高不要轻易增加降糖药的剂量，要寻找原因，针对原因解决问题。
7．调整口服降糖药的周期
任何药物都有它的作用高峰时间和作用消失时间，我们把药物作用减少到一半的时间叫作“半衰期”，5个半衰期后可认为药物基本排出体外，长期用药，还有药物的积累效应。临床上发现，用口服降糖药或调整口服降糖药，第一周血糖变化不明显，第二周逐渐下降，第三周末血糖降到一定程度不再下降，可认为是该药量的最终结果，故调整口服降糖药需每3～4周调一次。
8．调整药物治疗的依据是糖尿病患者的监测记录
血糖未控制好的原因很复杂，包括吃饭的时间、摄入量、食物种类，进餐次数，运动的时间、方式、程度、降糖药的种类，联合用药的搭配、药物剂量、近期的特殊情况是否对血糖有影响等多种因素。要把具体问题找出来才能提出正确的治疗方案。糖尿病监测记录做的越详细就越能体现疾病的真实状况，治疗才能有的放矢，只偶尔做做监测或不做监测是对自己不负责任，后果不言而喻，认真科学地对待疾病，才是对自己负责。
9. 服药时间也很讲究
磺脲类宜在吃饭前15─20分钟服；因为双胍类胃肠反应较重，饭后服用则可减少这些不良反应；拜糖平应在进食主食（米饭、面类）时，与第一口饭嚼碎同时吞咽，才能发挥降糖较果。服用降糖药物均应从小剂量开始，以后根据血糖水平和尿糖情况酌情加重，以免发生低血糖。
【案例】：10月3日，门诊接到一位患者，54岁，姓张，单亲妈妈，长期生活压力较大，一年前查体发现了糖尿病。由于张大娘对糖尿病的认识不足，总是通过周围的一些糖尿病患者和一些宣传图画了解到：得了糖尿病很可怕，脚会烂掉，会发生脑梗等疾病瘫痪在床等等，脑海里总是被这些想法充斥着，整日茶饭不思，1年内瘦了20斤，并且自觉双下肢麻木、针刺感，尤以夜间为重，影响睡眠，张大娘被疾病和自己的心理压力折磨的精神焦虑，儿子看在眼里疼在心里，强烈要求我给他母亲做全面的检查，主要是解决母亲的心理压力，让她有战胜疾病的信心。
潍坊市市立医院内分泌科医生首先建议张大娘检查血糖及糖化血红蛋白，空腹血糖14mmol／L，糖化血红蛋白12%，血糖控制的一塌糊涂，患者自己还很委屈，表示自己发现患有糖尿病后没有吃过甜的东西，还有肉，蛋，奶都不敢吃了，水果连碰都没碰过，只喝点稀饭，吃点馒头，还坚持药物治疗及运动，为什么血糖还这么不好？医生一听，就知道了问题的关键就在于：只喝稀饭吃馒头这句话，就像绝大多数的糖尿病患者一样，认为糖尿病只要不吃甜的东西，血糖就会没事，这才是广大糖尿病患者的饮食误区。
内分泌医生建议患者住院治疗，制定了完善、个体化的治疗方案，而且最重要的是对患者进行糖尿病健康教育，让他们学习如何通过饮食，运动结合药物来控制血糖。张大娘很快来到了病房，血糖这么高，医生怕患者会有糖尿病常见的急性并发症酮症酸中毒，所以立即用快速血酮体测试仪检查，血酮体0.01mmol/L，正常范围，还好没有酮症，并给予相关并发症筛查的检查，如糖尿病足的筛查，应用四肢多普勒检查仪，通过测定ABI值了解患糖尿病足的风险，张大娘的筛查尚在正常范围内，但是由于长期高血糖的损害，已经出现了糖尿病周围血管神经病变，故给予营养神经，改善微循环治疗，降糖方案是胰岛素泵强化治疗，然后向患者详细讲述了糖尿病的饮食，并且让患者每天循环观看有关糖尿病知识的动漫视频，刺激患者的听觉与视觉，使糖尿病相关知识在他们大脑中得到强化，这样他们才能把这些知识牢牢记住并应用于生活中。经过一周的治疗，张大娘的血糖基本控制达标，空腹在7mmol/L左右，餐后两小时在8-9mmol/L，双下肢麻木针刺感明显减轻，然后撤掉胰岛素泵，改为预混胰岛素每天两次皮下注射，配合口服二甲双胍治疗，监测患者血糖平稳后出院，出院时患者已经没有了刚入院时郁郁寡欢的神情，爽朗的笑声回荡在病房走廊中。
张大娘通过本次住院治疗，对糖尿病有了正确全面的认识：只要控制好饮食，适量运动，监测血糖，配合合理的降糖方案，使血糖控制达标，才能减少糖尿病慢性并发症的发生发展，才不会影响寿命及生活质量。
走出糖尿病误区，市立医院医生为您答疑解惑
错误观念1：糖尿病诊断初期，认为自己身体健康，不可能得糖尿病。于是对结果置之不理，或辗转于各大医院不断检查。
正确认知：正视糖尿病诊断，并尽早开展积极治疗，不要将宝贵时间浪费在重复诊断上。
错误观念2：据说XXX药可以根治糖尿病，以后大吃大喝也不怕了！
正确认知：到目前为止，糖尿病是不能根治但可以控制的疾病，需要科学治疗。所以，不要听信任何说糖尿病可以根治的小广告，以免延误治疗。
错误观念3：得了糖尿病，我这辈子都要打针、吃药，生活还有什么意义？
正确认知：如果通过科学的生活方式干预仍无法控制好血糖，就需要咨询医生，选择恰当的治疗方式，包括开始注射胰岛素治疗。另外，多与糖友们沟通，交流糖尿病治疗等经验。
错误观念4：我已经出现了并发症了，抓紧时间享受生活吧，治与不治就那样了，反正也治不好了。
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