重症胰腺炎患者的治疗原则在不断改变,但其合并的肠外瘘这一并发症并未消除。按不同原则治疗后,出现肠外瘘这一并发症的部位、时间等特点也有所不同。即使目前采取的先非手术治疗,再手术处理的原则也并未减少肠外瘘的发生。有关重症胰腺炎合并肠外瘘的诊断与治疗的文献并不多见。
一、十二指肠瘘的防治
重症胰腺炎并发十二指肠瘘的原因包括以下几个方面:胰头部坏死及周围组织的坏死,腹腔开放疗法,早期手术的探查,胆道切开探查时形成的对穿伤。
腹腔开放疗法又称腹腔造袋疗法,早些年在国内十分流行,目前国内外一些医院仍在采用这一疗法治疗合并严重腹腔感染的重症胰腺炎。但腹腔开放后,暴露在外的多是十二指肠部份。如果不能及时关闭腹腔,最终多会发生不同位的十二指肠瘘。在胆源性重症胰腺炎的患者,为解除胆道梗阻,常需切开胆总管探查。由于胆总管下端炎症水肿或有结石梗阻等因素,探查很难顺利完成。如强行使用胆道探子向胆总管下端探查,由于用力过猛,在胆道探子通过奥狄氏括约肌后,仍具有一定的冲力,探子可继续向前伤及对应于奥狄括约肌的肠壁,即十二指肠降部与水平部交界部的肠管。这种损伤多是瞬间损伤,不易为手术医生所发现,或发现后处理不正确,术后即可发生十二肠外瘘。
对于可能会发生十二指肠瘘的重症胰腺炎,术中的预防措施包括胃造口和双空肠造口。双空肠造口是指于空肠屈氏韧带以下15 cm 处做逆行向上的空肠造口,空肠造口的导管尖端位于十二指肠内,目的是引流胆液、胰液和胃液;于此空肠造口的远端约15 cm再做一空肠造口,导管的尖端指向空肠远端,目的是于术后实施肠内营养,以解决此类患者长期的营养支持问题。
在怀疑发生十二指肠瘘时,可通过经引流管造影、口服造影剂和美兰的方法来明确瘘的发生与瘘的部位 。明确十二指肠瘘后,即应及时改善引流。必要时可通过手术来改善引流,以防出血和腹腔感染的发生与加重。同时行胃造口和双空肠造口。不必急于修补瘘口,在采取上述措施后,再同时使用生长抑素(施它宁) 减少肠液分泌,多可促使十二指肠瘘自行愈口 。
如引流通畅,并不需额外的手术引流。为加强营养支持,可在十二指肠瘘的早期行全肠外营养支持。肠道功能恢复后,可在胃镜的辅助下将胃管放过瘘口,使胃管尖端位于空肠上端。通过此管实施肠内营养,即可解决患者的长期营养支持问题,又不会加重经瘘口的肠液外漏。
二、高位空肠瘘的防治
与十二指肠瘘的发生原理极为类似,胰腺及周围组织的坏死及引流、开放疗法手术均可并发空肠瘘,特别是高位空肠瘘。此外空肠造口失败导致的空肠瘘也并不鲜见。
对于重症胰腺炎引流术后,无论是被迫还是有目的腹腔开放,在感染症状控制后均应设法及时关闭腹腔。腹腔短时不能关闭,也应采用各种人工材料(如绦纶布) 暂时性的关闭腹腔,避免肠管长期暴露在外引发肠管破损导致肠瘘。
另一需注意的措施就是要采用正确的空肠造口方法,即Witzel 空肠造口,确保行荷包缝合、隧道包埋和腹壁吊置。空肠造口的材料最好选用12～14号橡胶导尿管,不要使用较粗的乳胶管或硅胶管。如果空肠瘘发生的较早,腹腔粘连未形成,在早期引流手术的同时可行早期确定性手术。如患者合并严重腹腔感染,瘘口发生已有一定时日,腹腔粘连广泛,可仅行引流手术,先促进其自行愈合。若无自行愈合可能,待粘连松解和腹腔感染消除后,再行肠瘘肠切除肠吻合术。
三、结肠瘘的防治
重症胰腺炎合并的结肠瘘主要是结肠脾曲瘘(以胰尾部坏死为主) 和横结肠或肝曲瘘(胰头部、体部坏死为主) 。
发生结肠瘘的原因可能与激活的胰酶对结肠的消化有关,在对重症胰腺炎行引流手术时,常可见结肠壁菲薄,尤其是胰液积聚的地方,病变特别明显。近年来对重症胰腺炎采取早期非手术疗法较为普遍。相应地,结肠瘘的发生比例亦有增高的趋势。这与腹腔内积聚的液体未能及时引出有一定的关系。重症胰腺炎合并结肠瘘的另一原因可能与结肠系膜血管因炎症栓塞坏死有关。
因此,对重症胰腺炎早期大量的腹腔积液应设法引出,如多部位穿刺引流。对于已明确并有腹腔感染的患者亦应及时清创感染坏死组织,避免胰酶对周围组织的消化与感染的进一步扩散。重症胰腺炎患者合并的结肠瘘较难自行愈合,一般均需采用手术治疗。具体的治疗方案有二:一是引流、等待、再手术的原则;二是二期手术的原则。对于已行腹腔引流或已无严重腹腔感染的结肠瘘患者多采用第一种方法。即在确保引流通畅的情况下,早期行全肠外营养支持,后期可采用“边吃边漏”的方法恢复进食或肠内营养[4] 。待患者感染控制,炎症消退,营养状态改善,一般是3 个月后,可行确定性手术。切除病变肠管,行肠吻合术。
对于腹腔感染严重,引流不畅,瘘口深居于腹腔,尚无管状瘘或唇状瘘形成的倾向(腔内瘘) ,可行二期手术治疗。即将瘘口的近端拖出造口,肠瘘肠管切除或暂时旷置,腹腔引流。术后多可迅速控制感染,并能及时恢复肠内营养。待以后情况改善后,再行确定性手术。此法最大的特点就是可及时去除感染源,控制感染症状,节省经费。重症胰腺炎并发肠外瘘多是病情发生发展的必然,也与当时当地采取的治疗技术手段的局限有关,发生手术中的误伤毕竟少见。外科医生应熟悉重症胰腺炎这一病情演变的规律,适时采取预防措施,尽可能降低这一并发症的发生率。并应与患者家属进行及时的交流,以对这一并发症有适当的心理预期与承受能力。
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