吞咽障碍的康复

　　　适应症

　　中枢神经系统或周围神经系统损伤、肌病等引起运动功能异常、无解剖结构改变的吞咽障碍——功能性吞咽障碍(或称神经性吞咽障碍)。

　　禁忌症

　　1.临床病情不稳定、感染未控制。 2.训练时可导致病情恶化的其它临床情况。

　　仪器设备

　　器械及耗材：呼吸训练用具(火柴、蜡烛、吸管等)、消毒大小棉棒、压舌板、消毒纱布、乳胶手套、手电筒、各种容器、餐具、保温瓶、特型杯、粘稠剂、口形矫正镜(可供两人并排使用)、节拍器、秒表、消毒器械等。

　　操作规范

　　无论何种疾病导致的功能异常，均可分为残损、残疾、残障三个层次，可针对三个层次分别采取治疗、代偿、适应的康复方法。对于吞咽困难，治疗的目的是促进功能的恢复，比如通过吞咽肌训练提高吞咽肌的肌力及协调性的治疗;代偿的目的是采取一定的头位或吞咽策略来减少误吸的发生，促进食物的摄取。一般情况下会同时采取各种层次的康复方法。

　　口唇闭合不全：①指尖叩击、冰块击打唇周。②小口呼吸，吸管吸气运动。③抗阻力下紧闭嘴唇;④吸管吹泡泡活动。

　　流涎：冰块刺激、按摩患侧皮肤。

　　颊肌能力低下：冰块或刷子刺激颈部、颊部。

　　1.舌肌功能差：①舌做水平、后缩、侧方主动运动;②用勺子或压舌板在各个方向上给以阻力，使之做抗阻运动。

　　2.下颌肌痉挛的训练方法：①牵张方法：小心将软硬适中的物体插入患者切齿间令其咬住，逐渐牵张下颌关节使其张口，持续数分钟至数十分钟不等;②轻柔按摩咬肌，可降低肌紧张;③训练下颌的运动，如用力咬住臼齿，或开口时给以最大阻力。

　　3.鼻咽闭合不全：患者头前伸，使颌下肌群伸展2～3秒，然后在颌下施加阻力，嘱患者边低头边发辅音“g, k, ch”的发音训练。

　　咽反射差：①用冰块刺激、按摩咽喉部;②用假声发声训练;③舌控制法：将舌尖放在门齿之间做吞咽动作;④空吞咽训练。

　　声门关闭不全：①鼓励患者做清嗓动作;②练习发元音声母“a”，尽量发长音，重复数次，屏气5秒后咳嗽;③声门内收练习;④声门上吞咽。

　　吞咽延迟/吞咽反射触发障碍：①咽部冷刺激如冰喉镜刺激上腭弓基底部;②颈部前屈(neck flexion);③促进吞咽反射手法：通过吞咽肌群的感觉诱发吞咽反射，即用手指沿着甲状软骨到下颌缘之间的皮肤上下摩擦;④用匙挤压舌体，或匙放入口内将食物倾出并有力下压舌体;⑤患者吸气时闭口、吐气时开口伸舌呈爆破状，增加对咽部肌肉的刺激，利于吞咽反射触发;⑥增加食物粘度;⑦美味可口的食物、视觉刺激及酸性食物均可增加唾液分泌，帮助激活吞咽反射。

　　喉上提差：①训练关闭声门;②牵张和促通舌体上部肌肉：a 伸展头颈部，施阻力于颏部持续5秒，以促进低头的出现，利于吞咽;b 舌体背伸抵于软腭;c 用假声发声上提喉部;d 吸吮吸气;③门德尔松方法：让病人在吞咽中自己感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间;④声门上吞咽：病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽。

　　咽肌无力/咽部食物滞留/咽蠕动减弱/咽吞咽减弱：①吞咽动作之后发“Hawk”音，最后的K音加强，也就是改良的Valsalva动作(K音加重并持续几秒钟);②重复吞咽;③改变食物粘度;④反复吞咽;⑤咽肌训练。

　　单侧咽肌麻痹：采用头转向患侧的方法能增加环咽肌打开的前后径及食物通过量。

　　将进入气道的食物去除：①随意性咳嗽;②声门上吞咽。

　　吞咽前误吸：可采用下颌回缩方法(chin-tuck)减少误吸。

　　吞咽前、中误吸者：声门上吞咽。


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