重症胰腺炎合并感染的诊治

    重症胰腺炎合并感染是重症胰腺炎治疗过程中最为棘手的问题之一,也是导致重症胰腺炎病程迁延、并发症频发和死亡率增加的主要原因。其主要的感染类型有腹腔感染、肺部感染、血管内导管感染、肠源性感染和泌尿系感染。这些感染在重症胰腺炎的病程中可相继出现 ,亦可组合出现 ,常令临床医生顾此失彼 ,从而导致治疗失败 ,功亏一篑。因此在治疗重症胰腺炎的过程中 ,应据此类感染的发生、发展规律,适时采取措施,及时诊治。

1、重症胰腺炎早期的全身炎症反应与感染的鉴别

    重症胰腺炎发病早期机体可表现为非感染性全身炎症反应综合征 ( SIRS)。 SIRS概念的提出,对指导重症胰腺炎早期治疗最有意义。病人出现发热、心率呼吸增快与白细胞升高多因胰腺对腹膜的化学刺激而引起。不能把这一综合征当成脓毒症而玩命地使用抗生素。此时可配合反复多次的血培养进行鉴别诊断。不见血培养结果 ,决不随意更换抗生素或增加抗生素组合。为避免后期可能发生的菌群失调 ,也应尽量缩短预防性抗感染药物的使用时间。

2、肺部感染

    肺部感染是重症监护病房内最常见的感染 ,重症胰腺炎的病人也不例外[1]。肺部感染多在气管切开后行机械通气后发生 ,即通气相关的肺炎 (VAP) ,也与长期卧床合并的坠积性肺炎合并感染有关。病原菌亦多为医院内常见细菌 ,如铜绿假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌和肺炎克雷伯菌,且多为多重耐药菌甚至是泛耐药菌。对重症胰腺炎合并的肺部感染,一定要加强吸痰等改善肺部引流措施 ,并定时行痰液的细菌培养,指导抗生素治疗[2]。适时脱机，更要鼓励病人及时坐起与下床活动。

重症胰腺炎合并的胸腔积液多为腹腔内炎症引起 ,早期的化学性腹膜炎可刺激胸腔积液,后期的膈下感染也可引起。因此,发现胸腔内积液后 ,要注意检查有无腹腔内的感染。胸腔积液过多以至影响呼吸时,可一次性抽尽积液 (但不要超过800毫升)。反复出现的胸腔积液,几乎可以肯定病人膈下存在着感染。如胸腔有感染性积液,也多由膈下后腹膜发展而来 ,要积极寻找并治疗腹腔内与腹膜后感染。

3、腹腔感染

    腹腔感染是重症胰腺炎中后期最常见的并发症。B超在重症胰腺炎合并的腹腔感染的诊断过程中价值甚小。由于受腹腔内肠管积气的影响 ,B超的准确性受到明显的影响。B超发现脓肿固然可贵 ,但 B超发现不了病灶 ,也不能代表就没有脓肿等感染灶。这一观点特别适用发生在肠袢间与腹膜后的脓肿。

    对于重症胰腺炎合并的腹腔脓肿或感染性积液应首先考虑采用微创的原则进行处理。可在 B超导引下穿刺抽脓并留置导管引流。对腹膜后或肠袢间的脓肿采用 CT导引下的穿刺置管引流则准确可靠。脓肿置管引流后 ,应每日进行两至 3次的冲洗,以期物理上减菌,减轻抗生素选择的压力,减少耐药菌的产生[3]。

    结肠瘘 ,包括横结肠瘘、结肠脾曲瘘和降结肠瘘是重症胰腺炎常见的肠瘘类型。发生结肠瘘多合并有严重的腹腔感染 ,腹腔感染甚至成为主要的表现形式。结肠瘘可在腹腔感染引流后才表现出来。临床医生在诊治适延不愈的腹腔感染时 ,应考虑合并结肠瘘的可能。对于这类腹腔感染多可采取损伤控制性手术的原则进行处理。即再次行剖腹手术,将瘘口近端肠管拖出造口。对远端带有瘘口的肠管,依手术局部条件,可切除亦可旷置。由于此时腹腔污染严重,病人多合并有不同程度的营养不良,组织愈合能力较差,故不宜强行做肠管的一期吻合,以免结肠吻合口瘘的再次发生。由于粪便污染是结肠瘘合并腹腔感染的主要原因,在行手术造口时,应行近端肠管的单腔造口,远端肠管可用缝合器封闭。不宜行双腔造口,否则很难达到粪便转流的目的。重症胰腺炎病人的横结肠系膜多因炎症水肿而挛缩,所以无论是横结肠瘘还是其更远端的瘘,结肠肝曲常是最好的造口部位。当然,偶遇结肠瘘,也只能在更近端的肠管进行造口,但也应是单腔造口。

4、血管内导管相关的感染

    重症胰腺炎病人因为要接受肠外营养支持、血液透析或滤过,导管相关的感染几乎不可避免。特别是血液滤过的导管多达四个接头,短时间的放置即可发生导管相关的感染。各种微量泵与输液导管的接头处最易污染,也是血管内导管相关感染的原因之一。带有血管内导管的重症胰腺炎病人,尤其是在病程的早、中期阶段出现感染症状时,首先需要鉴别诊断与处理就是导管相关感染。具体处理方法可参照近期的有关指南。

    需要指出的是,不但要注意大血管内导管的感染,还要注意外周静脉长期留置的套管针引起的导管相关感染。应加强导管皮肤入口处与接头处换药,以预防导管相关的感染。一旦怀疑导管相关的感染,应毫不犹豫地拔除血管内导管。临床实践表明,完全依靠抗生素而不拔除导管,是无法消除导管相关的感染的。如确诊为导管相关感染,应在菌血症消除后再行插管。

5、肠源性感染

    肠源性感染是重症胰腺炎后期的主要感染形式,虽然临床上缺乏确诊肠源性感染的准确手段。但针对其采取的措施多可奏效。长期缺乏腔内营养导致的肠道粘膜屏障与免疫屏障的障碍、长期各种抗生素应用导致的肠道菌群失调、抗酸剂的使用与胃液的碱化,都是肠源性感染基础。因此,在重症胰腺炎的病人,应适时开展肠内营养支持并适量给予组织特异性营养因子如谷氨酰胺与膳食纤维,以加强肠道的各种屏障功能,以期预防肠源性感染。在排除其它感染后仍无法确定感染源时,应想到肠源性感染的可能,并采取选择性肠道去污染( SDD) ,停止各种导致肠源性感染的措施,并最终靠肠内营养消除肠源性感染[4]。

6、泌尿系感染

    因长期留置导尿管、长期卧床与广谱抗生素的使用,泌尿系感染也可成为重症胰腺炎病人感染的原因之一。应鼓励病人自行排便,如确有必要,最好行趾骨上膀胱穿刺留置导尿,以代替经尿道的导尿管。一旦明确为泌尿系感染,在应抗生素的同时,还可行膀胱冲洗。

7、其它类型的感染

    重症胰腺炎病程长,各种感染均可能发生。这些感染可能是压疮或手术切口引起的常见感染;也可能因长期缺乏经口饮食导致腮腺管堵塞引起化脓性腮腺炎。长期禁食、全肠外营养支持与生长抑素的长期使用还可引起胆囊淤胆并最终发生淤胆性胆囊炎。临床医生应对这些外科感染耳熟能详,从而准确定位并消除相关感染。

8、结语

    指望长时间使用抗感染药物来消除感染几乎是不可能的。在重症胰腺炎病人,一旦出现发热,特别是病程的后期,应及时检查血常规,明确发热是否由感染引起。同时行相应的血、痰、尿的培养,检查大便常规。根据病人的症状,安排相应的影像学检查,如胸片,全腹的CT扫描。千万不能以病人病情重,不易搬动为借口,一味的消极等待。一时不能明确的感染,应根据治疗手段实施的难易,采用排除法采取措施,如拔除血管内导管,将导尿管改为膀胱穿刺管,胸腔穿刺引流甚至再次剖腹手术等措施消除所有的可见病灶,再加上及时恢复肠内营养与合理的抗感染药物使用,感染难题多可迎刃而解。