中心静脉插管术 -- 呼吸内科诊疗技术

　　　潍坊市市立医院呼吸内科－－中心静脉插管术

　　中心静脉插管术 Central venous catheterization

　　中心静脉插管术应用范围：

　　市立医院呼吸内科，针对各类呼吸系统疾病，配备有先进的诊疗设备。其中，中心静脉插管技术广泛应用于静脉压测定、血流动力学监测、临时及永久起搏、静脉高营养、电生理检查等。

　　静脉插管术适用于中心静脉压测定、血流动力学监测、临时及永久起搏、静脉高营养、电生理检查等，充分解决了危重病人输液难和静脉高营养问题。中心静脉插管技术适用症状广泛，技术优势突出，在我院呼吸内科相关疾病的技术应用中，形成了更加专业、纯熟的操作流程和技术规范。
　　静脉插管术术前执行规范：

　　1.向患者介绍本操作的目的、方法和注意事项，取得患者的合作。

　　2.由于所选择的静脉穿刺路径不同，术前应对穿刺的血管认真、仔细检查与评价，确定穿刺部位，必要时做好标记。

　　3.碘伏消毒后2%利多卡因局部浸润麻醉。

　　静脉插管术应用部位及操作规范：

　　深静脉穿刺路径有多种，包括锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉及上肢静脉(如贵要静脉、头静脉、腋静脉等)。穿刺路径的选择无严格的限制，常取决于患者血管的解剖特点及特殊临床特点如病情是否紧急、体型、体位、凝血功能、有无肺疾患等。最常选择的路径为经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺置管。

　　1.颈内静脉穿刺置管颈内静脉路径的优点为，①解剖位置相对固定，插管的成功率较高;②距右房距离短且较直，易于将导管置入右房或上腔静脉;③并发症少于锁骨下静脉穿刺路径。从后侧、中间及前侧径路穿刺均可，一般用右侧，因为右侧穿刺是到右心房路径几乎是一直线，不会伤及胸导管。体位与锁骨下静脉相同。由于右颈内静脉垂直地进入上腔静脉、较左颈内静脉粗大、距颈内动脉又相对较远、右肺尖稍低于左肺尖，胸膜损伤的可能性小、胸导管位于左侧等原因，临床上往往采取右颈内静脉穿刺。

　　颈内静脉插管穿刺方法如下：

　　(1)患者取Trendelenburg体位(平卧头后仰位)，以伸展颈部，减少空气栓塞。肥胖、肌肉发达或颈部较短的患者，可在其肩下放置一小枕头以伸展颈部。患者头转向穿刺静脉对侧(左侧);
　　(2)确定穿刺部位，必要时做好标记;
　　(3)碘伏消毒后2%利多卡因局部浸润麻醉;
　　(4)选择穿刺径路，常用的颈内静脉穿刺径路有前位径路、中央径路和后侧径路。

　　①中央径路：用左手确定胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头及锁骨所形成的三角，触摸颈动脉搏动，并在穿刺时固定皮肤。先用注射器接20～24G针头定位颈内静脉，以减少误穿颈动脉和定位困难时的组织损伤。将针头置于前述三角的顶端，与皮肤成35°～45°角向同侧乳头方向进针。如未回抽到静脉血，可将针头向外转或与中线呈平行方向进针。定位成功后，将注射器接3英寸长的18G薄壁静脉穿刺针，沿定位方向在持续负压吸引下进针，抽吸到通畅的静脉回血后，移去注射器。此时应注意迅速用手指堵住穿刺针尾部，以防空气栓塞。

　　经穿刺针置入45cm长的J形头导引钢丝，导丝应在无阻力的情况下置入。导丝置入后推出穿刺针。固定导丝位置并注意患者心律变化，因为导丝置入过深会进入右心室刺激右心室壁，导致室性期前收缩或短阵室速。此时将导丝退出少许即可，一般不须给抗心律失常药物。用11号刀片在导丝进入皮肤处做一小切口。沿导丝置入鞘管。注意保持导丝的末端始终露出于鞘管。退出导丝，用注射器抽吸回血后，用肝素盐水冲洗鞘管。可用缝线将鞘管固定于皮肤。如无透视帮助，置管后常规摄胸片确定鞘管位置。

　　②前位径路：用左手在甲状软骨水平、胸锁乳突肌前缘触摸颈动脉搏动，并在穿刺时固定皮肤。用注射器接小号针头(20～22G)定位颈内静脉，在颈动脉搏动的外侧0.5～1.0cm，与皮肤成30°角，针尖指向乳头方向进针。定位穿刺成功后，将注射器接18G薄壁静脉穿刺针，沿与定位针相同的方向，在持续负压吸引下缓慢进针，深度一般为4cm，如果进针时未吸到回血，可将穿刺针缓慢后退，调整方向后再缓慢进针。送入导丝及鞘管方法同“中央径路”。

　　③后位径路：定位胸锁乳突肌后缘。用注射器接小号针头(20～22G)定位颈内静脉，在胸锁乳突肌后缘、锁骨上5cm处(或颈外静脉与胸锁乳突肌交点的上方)进针，针尖向前指向胸骨上切迹，并与矢状面和水平面成30°～45°角。如未抽到回血，可稍向前或向后调整穿刺针方向后在进针。定位穿刺成功后，将注射器接18G薄壁静脉穿刺针，沿与定位针相同的方向，在持续负压吸引下缓慢进针，深度一般不超过5～7 cm，如果进针时未吸到回血，可将穿刺针缓慢后退，调整方向后再缓慢进针，有时在针头回撤时也可能进入颈内静脉。送入导丝及鞘管方法同“中央径路”。
　　2.锁骨下静脉穿刺置管锁骨下静脉是置入中心静脉导管、漂浮导管及起搏电生理导管的常用路径，此部位穿刺易于固定，对患者活动影响较小，患者头颈部的活动也较少影响导管的位置。在肺充气过度的患者，如肺气肿、慢性阻塞性肺病、使用PEEP以及出凝血功能障碍的患者应尽量避免锁骨下静脉穿刺。

　　执行方式如下：

　　(1)　患者取15°～25°角头低仰卧位或平卧位，头部偏向操作对侧。嘱患者两肩放松，充分外展，必要时可去枕，将两肩胛之间垫高，或嘱患者取向后垂头仰卧位。
　　(2)　用碘伏消毒胸部前面上至下颌骨下缘，下至乳头水平，肩部及上臂前面均应包括在内。此消毒范围适用于一侧穿刺不成功可换至对侧，锁骨下静脉穿刺不成功可换为颈内静脉穿刺。
　　(3)　确定穿刺点：沿锁骨由内向外走行有一自然弯曲点，此转弯处可作为体表标志，其下1～2cm即为穿刺点。
　　(4)　2%利多卡因局部浸润麻醉。
　　(5)　将非持针手拇指按在锁骨下缘以固定穿刺部位皮肤，示指放于胸骨上窝作方向指示。
　　(6)　从定位点穿刺皮肤，针尖指向胸骨上窝方向，穿刺针与胸廓呈15°～30°角，持续负压吸引下沿锁骨下后缘缓慢进针，密切注意有无回血。如估计针尖已接近锁骨下静脉，但未见回血，则须将穿刺针尖退至皮下，向上或向下调整穿刺方向，重复操作。
　　(7)　一旦有回血，应立即停止移动，固定穿刺针，拔下注射器，从流出血液的颜色和速度判断是否为静脉血。确认后放入导引钢丝(若有X线，应再次确认导丝在静脉系统或右心房或右心室内)，拔出穿刺针，用刀片在穿刺部位皮肤作一小切口，置入扩张管和鞘管，将导引钢丝连同扩张管一并拔出，固定鞘管。
　　(8)　肝素盐水冲洗鞘管。
　　(9)　如果没有X线透视，应拍胸片确认鞘管位置。
　　(10)　锁骨下静脉穿刺又可分为锁骨下静脉下位插管法和锁骨下静脉上位插管法。锁骨下静脉下位插管法较常用。因左侧锁骨下静脉有胸导管通过，且左胸膜圆顶位置较高，易被误伤，故多选用右侧锁骨下静脉。病人仰卧位，头低脚高，头转向对侧，适当垫高肩胛使锁骨下静脉拉长拉直，穿刺点在锁骨下中、内1/3段交界下方约1cm处，用18号穿刺针，针尖与皮肤呈15°，向内上指向胸骨上凹方向，边进针边抽针管，见血涌入针管即可停止进针，从针管插入指引导丝，经指引导丝插入扩张管及套管，或扩张后缘导丝插入中心静脉导管。锁骨下静脉上位插管法体位与锁骨下静脉插管法相同，穿刺点在锁骨上缘与将锁乳突肌看缘交界点，病人头转向对侧，用左手示指触到锁骨下动脉，在该动脉前内侧进针，指向胸锁关节方向，与冠状面及与水平面各呈20°，其他操作方法同锁骨下静脉。本法优点是插管通路较直，极少发生导管异位，导管易进入心腔。
　　3.股静脉穿刺术经股静脉穿刺插管适于操作或留置时间较短的心导管术，穿刺较为容易，严重并发症少。

　　穿刺方法如下：

　　(1)　患者取仰卧位，大腿稍外展、外旋。
　　(2)　碘伏消毒双侧腹股沟区，上至脐水平，下至膝盖，两侧至腋中线，以便在一侧穿刺不成功后改穿另一侧。
　　(3　)触摸股动脉搏动，在股动脉内侧1cm、腹股沟韧带下2～3cm处作为股静脉穿刺部位。
　　(4)　2%利多卡因局部浸润麻醉。
　　(5)　在穿刺点皮肤做一小切口，并可适当进行钝性分离。
　　(6)　左手示指及中指触及股动脉搏动，选用16～18G穿刺针，尾部接带有生理盐水的注射器，针尖斜面向上，以与皮肤呈30°～45°角刺入皮肤，持续保持负压，当穿刺针进入股静脉时，注射器内可见静脉回血。
　　(7)　右手撤走注射器，左手固定穿刺针并迅速用示指堵住穿刺针尾，以免出血过多或空气吸入。
　　(8)　经穿刺针缓慢送入导引钢丝，有阻力时可轻轻旋转穿刺针或调整导丝方向，不可强力操作，必要时在X线下观察导丝位置，通常需将导丝送入15cm以上。
　　(9)　撤出穿刺针，沿导丝送入鞘管，注意导丝尾端应始终露出于鞘管外数厘米，鞘管到位后，将导丝及扩张管一并退出。
　　(10)　肝素盐水抽吸、冲洗鞘管。


　　静脉插管术注意事项

　　1.出血与血肿：患者存在凝血功能障碍，会导致局部出血或血肿，颈部的血肿还会压迫气管和神经。股静脉穿刺发生的出血和血肿可以压迫，而严重的颈部血肿则须外科切开引流。

　　2.感染：可以表现为穿刺部位的红、肿、热、痛，严重时会出现败血症。预防在于操作过程中严格的无菌操作。
　　
　　3.血管损伤：
　　(1)血管破裂：不同部位的血管破裂可分别引起胸腔、腹腔及盆腔积血，严重时须静脉补液及输血。发生原因可能有血管腔过于细小、血容量不足、操作手法粗暴等。预防措施包括术前对血容量认真评估，仔细辨认穿刺针尾部血流速度及颜色，必要时X线透视下证实导丝在静脉系统内，再置入鞘管。
　　(2)动静脉瘘：见动脉穿刺并发症。
　　
　　4.血栓及栓塞：当患者存在高凝状态、静脉压高、卧床时间过长等情况时均易导致深静脉血栓形形形成，肺栓塞发生率明显增高，应注意预防。血管超声多普勒检查可以明确深静脉血栓形形形成的诊断。高危患者可以预防性应用抗凝药物。深静脉血栓形形形成应积极抗凝治疗，出现肺栓塞时应视病情给予相应紧急治疗。
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