脑卒中(Stroke)，又称脑中风或脑血管意外，是一组由脑部血液循环障碍引起的，以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。临床上常按病理过程的后果区分为缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中占整个卒中的70%以上，是临床上常见的急症。缺血性卒中每小时丢失1亿2千万神经元、8300亿突触和447英里髓鞘。
急性脑梗塞病灶是由中心坏死区及其周围的缺血半暗带（Ischemic Penumbra ）组成。急性脑梗死发生后，在中心坏死区的周围形成缺血半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环存在，可获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元。如果血流迅速恢复，损伤是可逆的，脑代谢障碍可恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。保护缺血半暗带区的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。
诊断标准
(1)急性起病；
(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；
(3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24h以上(当缺乏影像学责任病灶时)；
(4)排除非血管性病因；
(5)脑CT／MRI排除脑出血。
诊断流程
第一步，是否为脑卒中，排除非血管性疾病。第二步，是否为缺血性脑卒中，进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。第三步，卒中严重程度，根据神经功能缺损量表评估。第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证。第五步，病因分型。参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因。
溶栓治疗
溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，早期恢复供血；缩短缺血损害的时间；缩小梗死体积；使可逆性损害的缺血组织恢复；改善神经损害。重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。
（1）对缺血性脑卒中发病3h内和3～4.5h的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注th，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者。
（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200 ml，持续静脉滴注30min，用药期间应如前述严密监护患者。
（3）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。
（4）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。
（5）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗血小板聚集或抗凝药物治疗者，应推迟到溶栓24h后开始。
（6）临床医生应该在实施溶栓治疗前与患者及家属充分沟通，向其告知溶栓治疗可能的临床获益和承担的相应风险。
溶栓的适应症
1、发病4.5小时以内（rtPA)或6小时内（尿激酶）；2、脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重，NIHSS评分4-25分；3、头部CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；4、18—80岁；5、患者或者家属签署知情同意书。
溶栓的禁忌症
1、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；
2、近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征；
3、严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；
4、体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；
5、已口服抗凝药，且INR>15；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）；
6、血小板计数低于100×10^9/L，血糖低于2.8mmol/L或高于22.2mmol/L；
7、血压：收缩压>180 mmhg，或舒张压>100 mmhg；
8、妊娠；
9、患者或家属不合作；
10、其它不适合溶栓治疗的条件。
静脉溶栓的优势
方法简单，使用方便；可以快速启动溶栓；不需要特殊的介入设备，无需血管造影；经过培训后，多数医院都可以开展开通血管疗效确切，可以改善预后；拥有充分、坚实、可靠的循症医学证据；费用相对动脉溶栓便宜。
静脉溶栓的劣势
治疗时间窗较窄；更多溶栓药物用量；更多影响全身纤溶系统。
动脉溶栓
由于缺少设计良好的具有足够效能的前瞻性随机试验，动脉溶栓在改善患者临床转归方面的价值仍然存在争议，目前的证据大多来自病例系列研究。即使对于残疾和死亡风险极高的基底动脉闭塞，动脉溶栓也存在争议。
动脉溶栓的优势
用药剂量小；局部药物浓度高；对全身纤溶系统影响小。
动脉溶栓的劣势
时间延误：诊断性的血管造影和输送导管到合适的位置必然花血管开通费大量时间，延误溶栓的启动；血管壁损伤：在脑血管内操作导管，会损伤血管壁，增加出血风险；使用肝素：在操作中需要使用肝素来防止导管诱导的血栓形成（潜治疗时间在增加出血风险）；只有部分开展血管内介入治疗的中心才能实施需要有昂贵的仪器，专业的介入医师和团队，费用更加昂贵。
神经内科 王全利
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