胰岛素瘤鉴别诊断

诊断

　　详细的病史及典型的临床症状对功能性胰岛素瘤临床诊断并不困难，但实际上从症状出现到确定诊断的间期常自数月到数年不等。一组1012例手术证实的胰岛细胞瘤总计在1年内得到诊断的为34%，5年内得到诊断为46%，多数病例在2年以上。不少病人曾被误诊为自主神经功能紊乱、癫痫、脑瘤、精神分裂症等。在国外文献中尚有误诊为酒精或其他药物的作用。因此早期诊断首先要依靠医务人员能意识到本病的可能性，及时进行血糖检查。

　　1.本症特点

　　（1）Whipple三联症：典型的Whipple三联症，即：

　　①阵发性低血糖或昏迷，往往在饥饿或劳累时发作，空腹时具有低血糖症状和体征；

　　②急性发作时血糖低于2.8mmol/L（50mg%）；

　　③口服或静脉注射葡萄糖后，症状缓解。则诊断多无困难。

　　（2）国内总结出五联症：

　　①饥饿或劳累后突然发生低血糖。

　　②空腹或发作时血糖<2.78mmol/L（50mg/dl）以下。

　　③不能耐受禁食。

　　④在良好的健康状况下发病。

　　⑤口服或注射葡萄糖后症状迅速消失。这些传统的诊断方法和不具有特殊检查的基层医疗单位，目前还在应用，而且仍具有提示诊断的实用价值。

　　2.胰岛素瘤的肯定诊断 需根据血糖及血浆胰岛素浓度的测定，具有与血糖降低不相适应的高胰岛素血症的特征时可作肯定诊断，对一些症状不典型的病人，诊断困难时，可作实验室及其他辅助检查。

　　3.胰岛素和C肽不适当分泌过多 正常人空腹胰岛素在172pmol/L（24μU/ml）以下，胰岛素瘤患者超过正常。一般采用胰岛素释放指数作为诊断指标。

　　（1）胰岛素释放指数=[血浆胰岛素（μU/ml）]/[血浆葡萄糖（mg/dl）]，正常人<0.3，胰岛素瘤患者>0.4，可在1.0以上。

　　（2）胰岛素释放修正指数=[血浆胰岛素（μU/ml）×100]/[血浆葡萄糖-30（mg/dl）]，正常人<50μU/mg，>85μU/mg提示本病。

　　（3）C肽测定：血糖、胰岛素测定可同步进行（有条件或必要时检查）。

　　3.饥饿试验（禁食试验） 必要时进行。胰岛β细胞瘤患者禁食12～18h后，约有2/3的病例血糖可降至3.3mmol/L以下，24～36h后绝大部分患者发生低血糖症（血糖<2.8mmol/L，而胰岛素水平不下降）。如禁食72h不发生低血糖症者，可排除本病。

　　此试验应在医生监护下进行，一旦出现低血糖症状应立即取血分别测血糖和胰岛素，同时给患者进食或注射葡萄糖并终止试验。

　　4.刺激试验

　　（1）葡萄糖刺激胰岛素释放试验（行4小时OGTT，同时测定血糖和胰岛素），如胰岛素高峰超过150μU/ml为阳性。

　　（2）甲苯磺丁脲（D860）刺激试验，胰高糖素试验，可刺激胰岛素大量分泌而诱发低血糖，对病人比较危险，应严格掌握适应证，并在医生监护下进行。

　　（3）C肽抑制试验：要时进行（略）。

　　5.定位检查

　　（1）影像检查：超声和CT、MRI有助于肿瘤的定位诊断；但大部分肿瘤的瘤体较小（直径5.5～10mm），可采用选择性腹腔动脉血管造影来进行术前定位。有条件可经皮肝穿刺插管做胰腺分段取血，测定胰岛素和C肽等。

　　（2）对疑有多发性内分泌腺瘤病患者，应做相应部位的定位检查及相关的实验室生化检查和激素测定。

　　6.除外其他原因引起的低血糖 根据病史、症状、体征、实验室检查，与功能性低血糖、严重肝脏病变、其他部位癌肿及药物引起的低血糖鉴别。

　　由于胰岛素瘤瘤体较小，位置不恒定，可做B超、电子计算机断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）、腹腔动脉造影、选择性门静脉系统分段取血（SPVS）、选择性动脉注射美蓝等定位诊断技术的检查，可正确判断肿瘤的位置。

　　鉴别

　　胰岛素瘤病人必须与能引起空腹低血糖的其他疾病作鉴别。本症常易误诊为癫痫、脑血管意外、癔病、精神分裂症、直立性低血压、脑膜炎、脑炎、脑瘤和糖尿病酸中毒、高渗性昏迷、肝性脑病、垂体功能减退症、Addison病、甲状腺功能减退症、自身免疫性低血糖症、药物性低血糖症、非胰岛素瘤性低血糖症等。 各种疾病患者的糖耐量曲线可显着不同，需作相应的葡萄糖耐量试验检查，如图1和常见的几种低血糖症鉴别要点，以资鉴别，以观察曲线形态，对各种原因所致的低血糖鉴别诊断提供参考依据。

　　1.功能性低血糖症 也称神经源性低血糖症，主要见于一些自主神经功能不稳定或焦虑状态的人，是低血糖状态的常见类型。高糖饮食更容易引起低血糖的发作，Berglund（1922）首先发现进食大量葡萄糖（或蔗糖）以后2.5～4.5h内，动静脉血糖低于空腹血糖，每次发作历时15～20min或更久。随后能自行恢复，这类功能性低血糖一般病史长、症状轻，很少有知觉丧失，血糖很少低于是2.2mmol/L，此外血糖值与症状往往很不一致，有时血糖值低但无症状。

　　胃大部切除术或胃空肠吻合术后，部分患者由于进食糖类迅速吸收，反应性胰岛素分泌过多，而于进食后1～2h出现低血糖。此外，婴儿特发性低血糖、肾性低血糖（肾糖阈低下）、哺乳期、剧烈而持久的体力劳动或饥饿、医源性低血糖（给胰岛素剂量不当）等应注意鉴别。

　　2.可增高血糖的激素分泌不足

　　（1）甲状腺功能减退，由于甲状腺素分泌减少，致糖在肠道内吸收缓慢，糖原分解也减弱，且肾上腺皮质功能也可稍见低下，空腹血糖可低至3.3mmol/L，但低血糖状态不严重，本病主要以全身乏力、怕冷、皮肤黄而干燥、水肿、毛发脱落、反应迟钝、便秘、女性病人月经周期紊乱、贫血等为主要表现，即各种甲状腺功能低下的表现。

　　（2）慢性肾上腺皮质功能减退，约半数可出现低血糖症状，多发生于空腹、早晨或食前，有时在餐后1～2h发生反应性低血糖，由于病人对胰岛素敏感，血糖易于下降，同时血糖值3.3mmol/L左右即可发生显着的症状。但本病有特殊色素沉着，以及乏力、体重下降和低血压。

　　（3）脑垂体前叶功能减退，部分病例可以有阵发性低血糖；是继发性肾上腺皮质功能减退和甲状腺功能减退、生长激素降低所致。临床特点为甲减、肾上腺皮质功能减退及性腺功能减退表现。

　　3.低血糖伴有高胰岛素血症 须除外

　　（1）糖尿病早期：部分糖尿病早期病人可间歇出现血糖增高及糖尿，而在食后3～5h常有轻度自发性低血糖的临床表现，是由于B细胞对葡萄糖刺激的胰岛素分泌惰性延迟反应，而致进食后胰岛素大量分泌时，肠腔中糖吸收已近尾声。但本病可行糖耐量试验以鉴别。

　　（2）胰岛以外的巨大肿瘤或恶性肿瘤：一般系指胸腹腔内巨大肿瘤，Laurante统计了222例胰外肿瘤产生的低血糖，其分布为间质瘤（多见的是纤维瘤，纤维肉瘤位于腹膜后和纵隔）占45%，肝癌占23%，肾上腺癌10%，胃肠道癌肿3%，淋巴瘤6%，其他（卵巢、肺、肾）占8%;低血糖原因为肿瘤产生胰岛素样物质，或巨大肿瘤消耗过多的葡萄糖所致低血糖、肿瘤以公斤为单位计算，所以在临床注意寻找不难发现病灶，必要时可借助X线等特殊检查证实。

　　（3）慢性肝病、肝硬化时，肝脏调节血糖浓度功能不足，加之其对胰岛素灭能不足，而致空腹低血糖，血浆IRI正常或增高。但仅见于弥漫性肝细胞损害和严重肝功能不全时，此外餐后高血糖，对糖耐量降低，也是肝硬化的最基本代谢障碍，故鉴别并不困难。糖原沉积病时也可因糖原分解酶缺陷而致低血糖，多见于儿童，临床有肝脾显着肿大。

　　（4）中枢神经系统病变、脑炎、蛛网膜下腔出血、间脑病变也可引起低血糖症，需注意鉴别。

　　（5）降血糖的药物和饮酒：外源性胰岛素和其他降血糖的药物如D860、苯乙双胍（降糖灵）、水杨酸盐均能使血糖下降。大量饮酒，酒精代谢需消耗辅酶NADP，使糖原异生发生障碍，并代谢产生乳酸，产生乳酸性酸中毒，使胰岛素作用增强，发生低血糖。