潍坊市立医院急诊科－－心脏复律和电除颤
心脏复律和电除颤 cardioversion＆ defibrillation
原理及分类
在极短暂的时间内给心脏通以强电流(目前都采用直流电)，引起大部分(75%以上)心脏自律细胞在瞬间同时除极化，并使所有可能存在的折返通道全部失活，此时心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结恢复主导地位，从而控制心搏，恢复窦性心律。
如果心动过速的促发因素不复存在，则即使解剖和电生理上的发病基础仍然存在，电击所终止的心动过速仍可被长期预防。电复律是以自身的心电信号作为触发标志，同步瞬间高能放电以终止某些异位快速心律失常，而电除颤则是紧急非同步瞬间高能放电以终止心室颤动或心室扑动。
1.电复律与电除颤的区别
(1)治疗的适应证不同电复律主要用于治疗快速性心律失常。而电除颤仅用于心室颤动和心室扑动或不能分辨R波的心动过速的治疗。
(2)放电方式不同电复律通过病人心电图R波来同步触发放电，仅在心动周期的绝对不应期电击，以避免诱发心室颤动，而电除颤则是随机的非同步放电方式。
(3)所需电击能量不同电复律的能量需求一般比电除颤所需的能量要小。
2.电复律(电除颤)的种类
(1)直流电与交流电复律(电除颤)根据所使用电流的性质不同可以区分为直流电与交流电复律(电除颤)。电复律早期均是以交流电电击来终止严重快速型心律失常，交流电放电时电流量大，放电时间长达20ms，不易避开心室易损期，易引起心肌损伤及更严重的心律失常，尤其体内交流电除颤可直接导致心功能恶化。因此，交流电复律(除颤)很快便废弃不用。
近40多年来世界各国均采用直流电复律。与交流电复律相比，直流电复律放电量容易控制，安全性较高，且便于同步电复律。
(2)同步与非同步电复律(电除颤)根据治疗过程中是否采用同步触发可以将电复律(电除颤)区分为同步与非同步电复律(电除颤)。
同步电复律是指利用同步触发装置，用体表心电图R波来控制电流脉冲的发放，使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放(脉冲电流落在R波的下降支上，而避免落在T波顶峰前20～30ms以内的易损期)，避免诱发室颤，临床上用于除室颤以外的其他快速型心律失常的转复。
不用同步触发装置可在任何时间内放电，用于转复室颤或心室扑动，称为非同步电复律，临床上通常仅用于室颤或心室扑动的复律治疗;还有就是无法识别R波的快速室性心动过速，由于无法同步直流电电复律，只能非同步电击(相当于除颤)。
(3)体内与体外电复律(电除颤)根据复律(除颤)电极板所放置位置不同可以分为体内与体外电复律(电除颤)。体内电复律(电除颤)常用于心脏手术或急症开胸抢救的患者，一个电极板置于右室面，另一个电板置于心尖部，电流能量通常为20～30J，一般不超过70J。
非手术情况下，大多采用经胸壁复律(除颤)，亦即体外电复律(电除颤);通常将APEX(阴极电板)放在左前胸或心尖部，STERNUM(阳极电板)放在右胸或后背，从而保证电流可以正好通过心脏，达到理想的除颤效果。
(4)单向波和双向波电复律(电除颤)根据除颤波形的不同，现代除颤仪分为两种类型，即单向波和双向波。单向波是指半个正玄波，双向波是指完整的正玄波。双向波的优点是单向波结束心脏干扰杂波后再给出一个方向的引导性电波，该引导性电波接近心脏正常电信号，因此能更有效激发起心脏的正常工作。
(5)经食管内低能量电复律所需能量较小(20～60J)，患者不需要麻醉即可耐受，同时可避免皮肤烧伤，但仍需对食管电极导管的设计和安置进行不断改进，将来有望成为一种有前途的处理快速性心律失常的一种新方法。
(6)经静脉电极导管心脏内电复律通常采用四极电极导管，在X线透视下将导管电极通过肘前或颈静脉插入右心，该导管可兼作起搏、程序刺激和电复律之用。所需能量一般为2～6J，患者多能耐受，初始电击从低能量开始，然后逐渐增加电能。主要适用于心内电生理检查中发生的房颤。
(7)植入式心脏复律除颤器(ICD)近年来，经静脉置放心内膜除颤电极已取代了早期开胸置放心外膜除颤电极。
植入式心脏复律除颤器的体积也明显减小，已可埋藏于胸大肌和胸小肌之间，甚至像起搏器一样可埋藏于皮下囊袋之中。可同时具备抗心动过缓起搏、抗心动过速起搏、低能电转复和高能电除颤等功能。
(8)自动体外除颤仪(AED)AED是一种由计算机编程与控制的，用于体外电除颤的、自动化程度极高的除颤仪。
AED具有自动分析心律的功。当电极片黏贴好之后，仪器立即对心脏骤停者的心律进行分析，迅速识别与判断可除颤性心律(心室颤动或无脉性室速)，一旦患者出现这种可除颤性心律，AED便通过语音提示和屏幕显示的方式，建议操作者实施电除颤。
AED体积小、重量轻，便于携带与使用，不仅专业人员，即使是非专业人员，在经过规定的学时培训之后，也完全可以安全、正确地掌握AED的操作方法。
其操作步骤是相同的，即开机、分析心律、建议是否电击。现代的AED大多采用双向波技术。目前一般情况下所说的电复律(电除颤)均指在体外采用直流电进行的电击操作，因此，下文所述电复律(电除颤)均指体外直流电复律(除颤)。
电复律(电除颤)的适应症
心脏电复律对终止折返性心动过速特别有效。原则上，任何形式的心动过速，只要导致低血压、充盈性心力衰竭或心绞痛，而内科治疗又不能迅速奏效时，均应电击终止。转复成功后，患者的血流动力学状态几乎均能改善。
1.心室颤动和心室扑动一旦出现心室颤动或心室扑动，通常即可引起显著的血流动力学障碍，应立即使用非同步电击复律，而且应越早越好，因为除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低且室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。
对于顽固性心室颤动患者，必要时可静脉推注利多卡因或胺碘酮等药物;若电击前室颤波很细小，可以静脉注射肾上腺素，使颤动波变大，以提高转复的成功率。
2.室性心动过速室性心动过速经药物治疗无效或伴有严重血液动力学障碍及频发阿斯综合征应紧急行同步直流电电击复律;但是对于无法识别R波的快速室性心动过速，有时只能进行非同步电击复律治疗。
3.心房颤动心房颤动是选用同步直流电复律中最常见的一种心律失常。电复律即刻成功率在70%～96%。由于心房颤动的病因各异，病程长短不一，对药物反应差异较大，故在电复律的选择上应多方权衡。
心房颤动行电复律治疗原则：
有血流动力学障碍或症状严重，但药物治疗未能有效时需尽快电复律;无明显血流动力学障碍不需紧急电复律，但电复律后可望维持窦律，改善心功能，缓解症状。
心房颤动有下列情况者可考虑电复律：
①心室率快、药物治疗无效。
②房颤后心力衰竭或心绞痛恶化或不易控制。
③持续房颤病程在1年以内且房颤前窦房结功能正常。
④心脏、左房扩大不明显(心胸比例<60%，左房直径200次/分钟)时应考虑同步直流电复律，当心室率达250次/分钟，常立即给予同步直流电复律。
但是近年来对以心房大小、瓣膜病变严重程度来决定是否进行电击复律有不同意见，不少临床学家认为，对房颤患者都应给予1次电复律的机会。
4.心房扑动心房扑动药物治疗通常较为困难，而电复律对心房扑动有较高的转复率，成功率几乎为100%，且所需能量较小，50J以下能量电击，95%的患者可转复为窦性心律。
故有人提出电复律是终止心房扑动的首选方法，特别是快速心室率引发低血压、心力衰竭或心绞痛的患者，可立即同步电复律。
5.阵发性室上性心动过速绝大多数室上速不需要首选电复律，应根据具体情况首选兴奋迷走神经的方法转复，或选用药物转复方法，也可选用食管调搏治疗。
但是，少数顽固性阵发性室上速经上述治疗无效，发作持续时间常，并伴有血流动力学障碍，如血压下降、诱发或加重心绞痛或心力衰竭，此时无论是窄QRS还是宽QRS型均应立即行直流电转复治疗。
6.异位性心动过速性质不明异位性心动过速而性质不明(如室上性心动过速伴差异性传导抑或室性心动过速不能明确鉴别时)而导致用药困难且伴有明显血流动力学障碍者。
电复律(电除颤)的禁忌证
1.洋地黄中毒引起的快速心律失常。洋地黄中毒时心脏对电击的敏感性增加，容易导致恶性室性心律失常(如心室颤动)的发生，因此，若此时电刺激可引起不可逆的心跳停止。
2.室上性心律失常伴高度或完全性房室传导阻滞或持续心房颤动未用影响房室传导药物情况下心室率已很缓慢。
3.伴有病态窦房结综合征(即快-慢综合征)。
4.近期有动脉栓塞或经超声心动图检查发现心房内存在血栓而未接受抗凝治疗者。房颤患者存在下列情况时不宜作电复律：
①拟近期接受心脏外科手术者。
②电解质紊乱尤其是低血钾，电复律应该在纠正后进行。
③甲状腺功能亢进伴房颤而未对前者进行正规治疗者。
④左心功能严重损害者，因转复后有发生急性肺水肿可能。另外，心脏、心房明显增大(心胸比例>65%，超声左房内径>55mm)者，即成功转复但维持窦律的可能性不大。
⑤复律后在奎尼丁或胺碘酮的维持下又复发或不能耐受抗心律失常药物维持治疗者。
⑥伴风湿活动或感染性心内膜炎而未控制的心脏病患者。
⑦房颤为阵发性，既往发作次数少、持续时间短，预期可自动转复者，因为电复律并不能预防其复发。此外，尖端扭转型室性心动过速或多型性室速伴有低血钾者，Q—T间期延长者应慎用电复律。异位起搏点自律性增加所致的快速型心律失常电复律疗效较差，即使复律成功后也容易复发。
因此，自律性增高的房性心动过速、非阵发性交界性心动过速、加速性室性自主心律一般不主张用电复律治疗。以上所列适应证及禁忌证都是相对的，应从每个患者的具体临床情况全面评估获益与风险，不能生搬硬套。
并发症除了对患者选择和操作方法不当外，电复律的并发症可能与原有心脏疾患和所用电能大小有关。据报道，电击能量为150J时，并发症的发生率为6%，大于300J时，并发症可达30%，因此，应尽量避免高能量电击。
1.心律失常
①常见房性或室性早搏，窦性心动过缓和房室交界区逸搏，多为暂时性，一般不需处理;
②窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞，多见于原有窦房结功能低下或房室传导系统有病变者，静脉滴注异丙肾或阿托品有助于提高心室律。
2.心肌损伤高能量电击后血清心肌酶(CK、LDH、AST)升高，大多可在5～7天恢复正常。少数患者心电图可见ST—T改变，偶见异常Q波和高钾性T波改变。
3.低血压多发生于高能量电击后，可持续数小时，多可自行恢复;如血压下降明显可用多巴胺、阿拉明等血管活性药物。
4.皮肤灼伤几乎所有患者在电复律后电极接触部位均有皮肤灼伤，可见局部红斑水疱，多由于电极板按压不紧导电糊过少或涂抹不均者，一般无须特殊处理。
5.血栓栓塞心脏电复律后血栓栓塞的发生率约为1.5%，多为心房栓子脱落导致外周动脉栓塞;于过去曾有反复栓塞史者，尤其是房颤患者复律前应注意评估给予抗凝治疗的必要性。
6.肺水肿及心力衰竭由于电复律后左房机械性功能受到抑制，或受到肺栓塞的影响而出现肺水肿及心力衰竭，可使用扩血管药物及利尿剂治疗，必要时给予机械通气治疗。
电复律(电除颤)的能量选择电复律(电除颤)的能量通常用焦耳来表示，即能量(焦耳)=功率(瓦)×时间(秒)。能量大小的选择主要根据心律失常的类型和病情，在实际操作中需要考虑患者的体重等指标，如体重轻者可选用较小能量，而体重重者则常需用较大能量。
一般情况下，不同心律失常的单向波电复律(电除颤)能量选择如下：心房扑动50～100J，心房颤动100～200J，室上性心动过速100～150J，室性心动过速100～200J，心室颤动200～360J。而双向波电复律(电除颤)能量则常为单向波能量的一半。一般一次电击未奏效时可增加电能再次电击。
电复律前注意事项
1.电复律(电除颤)一般需要住院进行，需要进行全面的体格检查和有关实验室检查(包括心电图和血液化验等)。
2.正在抗凝治疗者，应测定凝血酶原时间和活动度。如果患者正在服用洋地黄类药物，应在复律前停服24～48小时。
3.电击前8小时内应禁食禁水，避免复律过程中发生恶心和呕吐。
4.导心电图记录及心电连续监测，建立静脉通道、末梢氧分压达90%以上。
5.房颤持续48小时以上或不能确定房颤时间，转复前应常规抗凝治疗。转复前应用华法林3周，转复成功后持续应用4周，且应控制国际标准化比值(INR)在治疗范围内(1.8～3.0)。
6.复律前抗心律失常药物的应用：服药的目的是建立相应药物的血药浓度以利于复律后窦律的维持，同时明确对药物的耐受性。
另外，亦有少数患者用药后可转复为窦律从而免于电击。常用的可选择的药物包括Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药物。
7.在电复律(电除颤)时，应注意两个电极之间的胸壁不要涂凝胶、乳膏或盐水等导电物质，以避免电流可能沿胸壁表面流动，而未通过心脏。
操作过程中注意事项施行电复律的房间应交宽敞，除了除颤器外，还应具备各种复苏设施，例如氧气、急救箱、血压和心电监护设备等。
患者仰卧于硬板床上，松解患者衣领、腰带，一般需要快速、安全和有效的麻醉，以保证电复律和电除颤时患者没有感觉不适感和疼痛感，目前最常使用的是丙泊酚或咪达唑仑直接静脉注射。
患者一旦进入理想的麻醉状态后，暴露胸部，连接除颤器心电监测导联，记录心电图。并将两个涂有导电糊或裹有湿盐水纱布的电极分别置于一定位置。将一电极板置于胸骨有缘2、3肋间，另一电极板置于心尖部。两个电极板之间距离不少于10cm，电极板放置要紧贴皮肤，并有一定压力。
准备放电时，操作人员不应再接触患者、病床以及同患者相连接的仪器，以免发生触电。电击复律成功后关闭除颤仪电源，充分清洁电极板并放回电极槽内。
电复律(电除颤)后注意事项
1.电复律后应立即进行心电监测，并严密观察患者的心率、心律、血压、呼吸和神志，监测应持续24小时。电复律术后是否有并发症：如皮肤烧伤、心肌损伤、循环栓塞、肺水肿以及各种形式的心律失常等。
2.心室颤动的患者复律后在监护室留院观察，房颤、室上性心动过速复律后普通病房留院观察1～7天。
3.休息与饮食患者清醒后，卧床休息l～2天，清醒2小时内避免进食水，防止恶心、呕吐。活动量以不引起心慌、胸闷为度。
4.清醒2小时后给予高热量、高维生素、易消化饮食，保持排便通畅，避免情绪激动、吸烟、过度劳累、进食刺激性食物等。
5.严格按医嘱服药，定期复查;有心慌胸闷、呼吸困难应立即就诊，条件允许的情况下，反复发作的室性心动过速、心房颤动，应尽早安装除颤起搏器或经皮导管射频消融治疗。指导患者规律服药，告知服药的注意事项，避免诱发因素，保持心情舒畅，适当增加活动。
心脏病有复发的可能性，告知患者要有心理准备。对于心房颤动患者，即使复律前未使用抗凝药物治疗，但是复律后仍需要抗凝4周，因为心房功能的恢复可能延迟至窦性心律恢复后3周。
体外电复律(电除颤)的操作步骤
1.作好术前准备，备好各种抢救器械和药品。
2.病人平卧于木板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。
3.术前常规作心电图。完成心电记录后把导联线从心电图机上解除，以免电击损坏心电图机。在发生心脏骤停后也可“盲目除颤”，而不必一定为了明确心脏骤停类型而延误除颤治疗。
4.连接除颤器导线，接通电源，检查同步性能，根据实际情况选择同步或非同步。需要同步时通常选择R波较高导联进行示波观察。
5.按要求进行静脉麻醉。而紧急电除颤则无需静脉麻醉。
6.电极板涂上导电膏或包上浸有生理盐水的纱布垫，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。
7.按要求放置电极板，应尽量避开胸骨。用力按紧给予一定的压力，以保证有较低的阻抗，有利于除颤成功。
电极板位置放置方式：
①前侧位(前尖位或标准位，为合适的默认位置)：一个电极板放置在右胸前壁锁骨下(胸骨右缘第二肋间)，靠近但不与胸骨重叠;另一个电极板放在心尖(左乳头左侧，其中心位于腋中线上)，两个电极板之间至少相距10cm。
②前-左肩胛位：一个电极板放在右前壁锁骨下，另一个电极板放在北部左肩胛下。
③前-右肩胛位(尖后位)：一个电极板放在心尖部，另一个电极板放在病人背后右肩胛角，注意避开脊柱。
④前后位：一个电极板放在左肩胛下区，另一个电极板放在胸骨左缘第四肋间水平。
8.选择电能剂量，按下“充电”按钮，将机器充电到相应的能量。所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电。
9.按下“放电”按钮，当观察到电极板放电后再放开按钮、松开电极板。
10.电击后立即听诊心脏并观察患者心电图，观察复律或除颤是否成功并决定是否需要再次电复律或电除颤。
11.电击后即进行常规导联心电图，并进行心电、血压、呼吸和意识的监测，一般需持续l天。
12.室颤时，不作术前准备，不需麻醉，尽快实施非同步电击除颤。特殊情况下的电复律(电除颤)心脏起搏器植入术后的患者：心脏起搏器多应用Zinner二极管保护起搏器电路，当高能电被感知后二极管开关闭合产生短路，使起搏器能耐受距起搏器2～4英寸距离的400J电能。
但如果电极板距离心脏起搏器过近，则有可能导致起搏器的阈值升高，急性或慢性感知障碍，起搏器频率奔放，可逆或不可逆的微处理器程序改变等。
既往指南建议放置的电极片应距离起搏器至少2.5cm，而新近指南则强调放置电极片或电极板位置不要导致除颤延迟，应该避免将电极片或电极板直接放在植入器械之上。
因此对安置了起搏器的患者行电复律(电除颤)时应采取以下措施：尽可能用最低有效电能量;电极板放置位置应距离起搏器不少于10cm(国内经验做法);尽量用前后位放置电极板;电击后立即测试起搏器功能，重新程控起搏器。
怀孕期间的电复律(电除颤)：患者怀孕期间可能会发生多种快速心律失常，有时需要电击治疗。电复律(电除颤)时，到达胎儿心脏的电能很小，引起胎儿室颤的几率很低。
国内外均有报道孕妇接受多次高能电复律治疗，而分娩的婴儿正常。说明怀孕期间电复律(电除颤)是安全的。但实施电复律时仍应检测胎儿心电图，尽量选择低而有效的电能量。
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