【健康一点通】心内科专家为您解答急性左心衰竭（视频）

　　大家好，心衰竭是中老年朋友常见病和多发病，像感染、过度体力劳动、食盐过多等，都是容易诱发心力衰竭疾病的加重，今天我们邀请到潍坊市市立医院心血管内科主任医师王孝顺和主治医师徐遵敬，我们有请？

　　科普：心力衰竭简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。
心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环淤血。
　　
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　　主持人：什么是急性左心衰竭？
　　王孝顺主任医师：指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。

　　主持人：急性左心衰竭的病因有哪些呢？
　　徐遵敬主治医师：

　　1．慢性心衰急性加重

　　2．急性心肌坏死和(或)损伤：
　　(1)急性冠状动脉综合征;
　　(2)急性重症心肌炎；
　　(3)围生期心肌病；
　　(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物。
　　
　　3．急性血流动力学障碍：
　　(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重
　　(2)高血压危象；
　　(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；
　　(4)主动脉夹层；
　　(5)心包压塞；
　　(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良高血压患者

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　　主持人：急性左心衰竭有哪些临床表现呢？
　　
　　王孝顺主任医师：
　　1．基础心血管疾病的病史和表现：
　　冠心病、高血压、老年性退行性心瓣膜病、风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎

　　2．诱发因素：
　　(1)依从性差；(2)容量负荷；(3)严重感染；(4)严重颅脑损害或情绪应激；(5)大手术后；(6)肾功能减退；(7)急性心律失常；
　　
　　3．早期表现
　　原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加15-20次／min，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有细湿性啰音，还可有干性罗音和哮鸣音。

　　4．急性肺水肿
　　起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次／min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；双肺满布湿性罗音和哮鸣音。

　　5．心源性休克
　　• (1)持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥60mmHg，且持续30min以上。
　　• (2)组织低灌注状态，可有：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速>110次／min；③尿量显著减少(<20ml／h)，甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
　　• (3)血流动力学障碍
　　• (4)低氧血症和代谢性酸中毒。

　　主持人：有哪些实验室和辅助检查可以诊断急性左心衰竭？
　　徐遵敬主治医师：

　　• 1．心电图
  心律失常，以及某些病因依据如心肌缺血性改变、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陈旧性心肌梗死的病理性Q波等。

　　• 2．胸部x线检查
　　可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还可根据心影增大及其形态改变，评估基础的或伴发的心脏和(或)肺部疾病以及气胸等。

　　• 3．超声心动图：
　　心脏的结构和功能、心瓣膜状况、心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、左室射血分数

　　• 4．动脉血气分析：
　　检测动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、氧饱和度、酸碱平衡、无创测定血氧饱和度

　　• 5．常规实验室检查：
　　血常规和血生化检查、高敏C反应蛋白(hs-CRP)

　　• 6．心衰标志物：
　　B型利钠肽(BNP)及其N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)

　　主持人：急性左心衰竭的处理及治疗有哪些？
　　王孝顺主任医师：

　　急性左心衰竭的一般处理
　　• 1．体位：
　　静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。

　　• 2．吸氧：
　　适用于低氧血症和呼吸困难明显(尤其指端血氧饱和度<90％)的患者。应尽早采用，使患者SaO2≥95％(伴COPD者Sa02>90％)。
　　• (1)鼻导管吸氧：
　　• (2)面罩吸氧：

　　•  3．做好救治的准备工作：
　　至少开放2根静脉通道，必要时可采用深静脉穿刺置管。血管活性药物一般应用微量泵泵入，以维持稳定的速度和正确的剂量。心电监护的电极和导联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等。保持室内适宜的温度、湿度，灯光柔和，环境幽静。

　　4．饮食：
　　进易消化食物，在总量控制下，可少量多餐(6-8次／d)。应用襻利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量。利尿剂应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素。

　　5．出入量管理：
　　肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素者的每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天水出入量负平衡约500ml／d，严重肺水肿者的水负平衡为1000-2000ml／d，甚至可达3000-5000ml／d，以减少水钠潴留和缓解症状。

　　3-5d后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入水量大体平衡。

　　急性左心衰竭的药物治疗

　　(一)镇静剂
　　主要应用吗啡(IIa类，C级)：2.5～5.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50-100mg肌肉注射。

　　(二)支气管解痉剂(IIa类，c级)
　　氨茶碱、二羟丙茶碱   此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者(11b类，C级)，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。多索茶碱禁用于急性心肌梗死患者

　　(三)利尿剂(I类，B级)
　　呋塞米、螺内酯。

　　(四)血管扩张药物
　　硝酸甘油硝普钠。

　　(五)正性肌力药物
　　• 洋地黄类(IIa类，c级)：
　　• 多巴胺(Ⅱa类，c级)：
　　• 3)多巴酚丁胺(Ⅱa类，C级)：
　　• 4)磷酸二酯酶抑制剂(IIb类，c级)：

　　米力农，首剂25-50ug／kg静脉注射(大于10min)，继以0.25-0.50ug·kg-1·min-1静脉滴注。

　　非药物治疗

　　(一)IABP
　　(二)机械通气
　　(三)血液净化治疗
　　(四)心室机械辅助装置

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