一文在手，腹水鉴别不再愁！

　　　最近腹水（Ascites）的病人比较多，有的是单纯性腹水，有的是合并胸水，有的还有心包积液，符合多浆膜腔积液。可是导致其腹水的原因却是纷繁复杂，有的很好诊断，结合腹腔穿刺和腹部CT及实验室检查就可以诊断，但是有的却不好诊断，甚至各项化验及检查都做了还是没法明确，没办法之下，有的是建议至上级医院就诊，有的是病人觉得症状好转，就自动出院。
　　
　　腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多超过200ml（生理状态下腹腔液<50ml）。而说起腹水，就不得不提腹膜。腹膜含一层间皮和一薄层基膜，壁层腹膜和脏层腹膜构成，而中间的腔即腹腔。正常时腹腔内只有少量液体，起润滑作用。少量的腹水一般无明显的症状与体征，一般腹水多至1500ml 以上才会引起较明显症状与体征，而一般腹胀是主要症状。可伴有足背水肿其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状差等。许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生。当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难。当腹水合并有感染时可有腹部疼痛、发热等症状。

　　
　　而临床中遇到腹水患者时，我们应该用什么样的思维程序呢？
　　
　　第一步：明确是否为腹水？
　　
　　因为巨大卵巢囊肿或其它囊肿（如脾脏、腹膜后、胰腺等），巨大肾盂积水、肥胖、肠胀气等容易误诊为腹水，需注意鉴别。此时除了询问症状之外，准确和全面的查体及检查就显得非常重要了。一般腹部叩诊有移动性浊音说明腹水量在1000以上。而如腹部少量积液则可用肘膝位叩诊法诊断。腹水量超过3000-4000ml时可出现液波震颤现象，并且望诊可见腹部隆起，甚至有脐疝。但需注意，如果腹腔有粘连，则腹水可被包裹分隔，这时可不出现移动性浊音。
　　
　　当腹水量较少时，此时查体常检查不出，就需要借助于辅助检查了。一般腹腔内有300ml 左右液体彩超即可探查出，并且可以明确腹水是否有分隔，同时通过超声亦可以明确腹水诊断，尤其是与卵巢囊肿、腹部脓肿或血肿等鉴别。而腹部CT 对腹水诊断的敏感性与B 型超声类似，但CT还可以较准确地判断腹水的密度及均匀度，对区别液性或脓性、血性腹水有一定参考价值。
　　
　　第二步：明确是什么性质的腹水，病因为何？
　　
　　一般通过腹腔穿刺结合化验检查确定漏出液（transudate）/渗出液（exudate），并推测相应疾病可能。提到腹腔穿刺，除了穿刺技术之外，最重要的就是下面这张图表中的穿刺液漏出或渗出性鉴别了：

　　而在上面表中的内容中需要让大家了解如下四点内容：
　　
　　第一、腹水蛋白定性（Rivalta试验）。一般当浆膜上皮细胞受炎症刺激后，可产生大量浆膜粘蛋白，其等电点为pH3~5，是一种酸性糖蛋白，因而加入稀酸溶液可是的蛋白析出，产生白色沉淀。漏出液多为阴性反应，渗出液多为阳性反应。
　　
　　第二、血性腹水：指腹水外观暗红或淡红，红细胞计数常在2×1010／L 以上，比重及蛋白质含量均较高。而腹水含红细胞50×1010／L，且血细胞压积0.5％，肉眼可辨认为血性。血性腹水最常见于肝细胞癌及卵巢癌有腹膜转移，其他癌侵犯腹膜则也可引起血性腹水。结核性腹膜炎仅小部分有血性腹水，肝硬化可有一过性血性腹水，但很少持续，除非有肠系膜静脉曲张破裂。也有少数Budd-Chiari 综合征病例有血性腹水。血性腹水也可在腹水的基础上合并腹部实质性脏器破裂而形成。
　　
　　但血性腹水需需血腹鉴别。血腹指腹部实质性脏器破裂导致腹腔抽出血性液体。常见于如下原因：腹部外伤；肝细胞癌结节破裂；自发性脾破裂；宫外孕；黄体破裂；经产妇妊娠期自发性肝破裂。一般血腹依赖腹腔穿刺获得不凝固的血液而诊断。
　　
　　第三、乳糜腹水。当腹水呈乳白色时，混浊，直立分层，比重1.012~1.024，酸碱度在pH7.4左右，总蛋白30~80g/L，脂肪9~48 g/L，乳糜试验阳性时诊断为乳糜性腹水。但需首先区分真假性如乳糜性腹水。真性乳糜腹水是由于肿瘤、炎症、结核等原因引起淋巴管阻塞，渗出增多引起的，腹水含淋巴液丰富，甘油三酯含量常大于10g／L，蛋白质含量常大于 30g／L，以淋巴细胞为主，腹水乳糜试验阳性。而假性乳糜腹水常因坏死降解肿瘤或炎性细胞碎片所形成，呈混浊云雾状，放置后可分层，甘油三酯含量不高，而磷酯蛋白含量高，乳糜试验阴性。假性乳糜腹水可见于慢性腹腔化脓性感染，由于脓细胞脂肪变性、破坏，呈乳糜样外观，其化学成分为卵磷脂、胆固醇与小量蛋白质，可有小量脂肪颗粒，加乙醚振荡后，其色无多改变。此种情况可见于原发性腹膜炎之后，腹腔淋巴结结核破溃引起的结核性腹膜炎等情况。
　　
　　乳糜性腹水分为急性与慢性两种。其中急性乳糜性腹水罕见，是由于乳糜管的外伤或肠系膜扭转所致，术前往往被诊为其他原因的急腹症。慢性乳糜性腹水常见原因是淋巴系统梗阻或漏出形成含高浓度乳糜微粒的积液。60％的儿童患者与先天性淋巴管异常有关，如淋巴囊肿、淋巴管扩张或淋巴闭锁。而在成人中最常见的原因是癌，约占87％，其中约一半以上的成人乳糜腹水是由腹腔淋巴瘤阻塞淋巴回流所致。乳糜腹水的另一类主要原因为淋巴管炎症如结核、胰腺炎，门脉血栓形成、肠系膜淋巴结炎。这些病变累及淋巴结，引起梗阻从而导致腹水。手术后发生乳糜腹水少见。已有报道最常见的是与腹腔或后腹膜的大型手术有如门体分流术、腹主动脉瘤修复术或腹膜后淋巴结清除等。肝硬化门脉高压而无其他并发症时可出现乳糜腹水（0.5％），其病理生理机制尚不清楚。慢性乳糜性腹水表现为无痛性腹部胀大和营养不良。
　　
　　乳糜腹水一经证实，应作腹部CT扫描检查有无恶性肿瘤，有条件可作淋巴管造影检查梗阻、漏出或发育异常部位，也可剖腹探查。乳糜试验即在腹水中加入乙醚抽提其中的脂类，再用苏丹Ⅲ溶液染色后在显微镜下观察是否有红色均匀脂肪球。
　　
　　第四、腺苷酸脱氨酶（ADA）：ADA 是嘌呤碱分解酶，其活性在T 淋巴细胞中较强。ADA 值升高与T 细胞对结核分支杆菌抗原的细胞免疫反应有关。ADA 对诊断结核性腹膜炎总准确性为98％，ADA 值大于33U／L 有诊断意义，也有的报道以45 U／L为临界点，而在其他病因引起的腹水中多不升高。
　　
　　第五、腹水细胞学检查：这种方法常需反复多次腹水找瘤细胞。因为有时肿瘤细胞与炎症细胞、巨噬细胞的鉴别相当困难，找到瘤细胞的总阳性率只有40-60%，所以病理科医师一般很难明确报出肿瘤细胞，所以阴性时并不排除恶性肿瘤。
　　
　　第六、需要强调腹水是漏出液与渗出液有时影响因素复杂，有许多交叉情况。肝硬化腹水一般为漏出液，但合并感染时可呈渗出液或介于渗出液与漏出液之间。
　　
　　第七、1973年Light提出的诊断胸水渗出液的三条标准：胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5；胸腔积液LDH/血清LDH>0.6；胸腔积液LDH>200U/L，此标准对胸水的鉴别有较大意义。但腹水LDH/血清LDH的比值需调整为1 而非0.6，一般当比值大于0.6时应怀疑为恶性腹水。但遗憾的是Light标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性，但如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确率只有不到60%。
　　
　　如何进一步明确腹水病因及性质诊断呢？那就需要提到近年来提的比较多的血清腹水蛋白梯度（SAAG）。一般认为SAAG≥11（g/L）为高梯度腹水，提示存在门静脉高压；SAAG <11（g/L）为低梯度腹水，提示非门静脉高压，详见下表。

　　目前认为此标准对腹水性质诊断准确率达92-100%敏感率94-97%，特异率为91%。
　　
　　第三步：询问病史及仔细查体，并完善相应化验、检查，进一步明确腹水诊断。
　　
　　由于腹水属于水肿一部分，因此如果患者除了腹水，还有全身水肿时，需询问腹水与全身水肿关系。例如：（1）单纯腹水而无全身水肿，或腹水出现在其他部位水肿之前者多见于肝硬化失代偿期，肝、胃、肠、胰腺、卵巢、子宫等癌的腹膜转移，恶性淋巴瘤，结核性腹膜炎，肝或门静脉血栓形成，急性慢胰腺炎等。（2）腹水同时伴有全身水肿者：常发生于心、肾疾病，营养障碍等。（3）腹水出现在下肢水肿之后者需注意充血性心力衰竭、心包炎、营养障碍，下腔静脉阻塞的可能。
　　
　　其次作为导致腹水常见原因的肝硬化，患者有时合并有胸水。我们需要了解的是。肝硬变腹水病例6~10％并发胸水，可为乳糜样，其中67％是在右侧胸腔，有时有呼吸困难等症状。肝硬化腹水并发胸水形成的机制如下：①一般认为经隔缺损部位，腹水溢人胸内；②隔淋巴管内液体向上流动时，溢入胸腔内；③由于门静脉高压，血液经过奇静脉及半奇静脉而漏入胸腔内。
　　
　　第四步：如经过常规化验检查，仍无法诊断，此时可以通过腹腔镜检查。
　　
　　只是目前通过腹腔镜诊断腹水应用不多，多数于大型医院开展较多。一般结核性腹膜炎腹腔镜下可在壁层与脏层腹膜可观察到多数性白色粟粒结节，是此病的特征性表现，必要时可在镜下直视取病变组织作病理活检以明确诊断；尤其对肝硬化伴发结核性腹膜炎，或肝硬化并发原发性肝癌与腹膜癌病时，常不易获得全面诊断，此时腹腔镜检查常有帮助。腹膜活检：可用特制腹膜穿刺活检针经皮肤作腹膜活检，也可在腹腔镜下进行腹膜活检，对腹膜间皮瘤，结核性腹膜炎的诊断有价值。而单纯肝硬化腹水可以在腹腔镜下见到泪滴征。
　　
　　总之腹水的诊断，既有简单的程序，又有复杂的思维，关键在于我们要头脑中想的全面，如此方能减少误诊。

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