脑出血微创治疗技术

　　　2007年潍坊市市立医院派急诊科主任、副主任医师刘树森到北京301医院进修脑出血微创术。北京301医院脑出血微创术技术居全国先进水平。经过半年进修，刘树森熟练掌握了脑出血微创治疗术。2008年开始应用北京301脑微创技术治疗脑出血，并进行了科研创新，市立医院该技术于2009年11月获三等市科学技术进步奖。

高血压脑出血的外科治疗

脑出血分类
外伤性：硬膜外、硬膜下、脑内出血
非外伤性：高血压脑出血，蛛网膜下腔出血（颅内动脉瘤、脑血管畸形），其它：血液病、脑肿瘤出血、凝血异常等

保守治疗
用药物来控制血压、防止再出血和并发症、减轻脑内水肿及降低颅内压。病人多由于发病急、合并症多等原因,导致死亡率(40 %～60 %) 和病残率(占生存者的50 %～85 %)均较高。

适用范围：
1.出血量小、意识清醒、神经功能障碍轻者
2. 深昏迷、双瞳孔散大、对光反射消失、呼吸不规则GCS< 6分
3. 配合外科手术的综合救治

外科治疗 
目的：1.清除血肿，解除对周围脑组织的压迫；
            2.降低颅内压（ICP），改善脑血流；
            3.解除急性梗阻性脑水肿；
            4.解除和防止脑疝。

手术早期清除血肿能降低血液和血浆产物的毒性作用对周边脑组织造成的继发性损伤, 减轻血肿周围水肿和缺血, 阻断和减轻出血后一系列继发病理变化，防止血肿扩大，降低颅内压。
手术方法：开颅血肿清除手术、小骨窗血肿清除术 、立体定向血肿清除术 、微创置管血肿穿刺术、神经内镜血肿清除术 。
开颅血肿清除术是目前临床开展最多的手术方式，也是最传统的手术方法。

优点：1. 直视  彻底清除血肿，止血可靠
            2. 减压彻底  术前出现脑疝者可行去骨瓣减压。血肿清除＋去骨瓣减压
缺点：1. 需全麻
            2. 手术时间长
            3. 创伤较大
            4. 术中失血多

　　对脑组织过度牵拉, 术后水肿反应重, 影响患者的术后恢复, 手术死亡率较高, 因此限制了该手术的应用。

适用范围：1.出血部位不深、出血量大、中线移位明显，已有脑疝形成但时间较短的患者。
                    2. 病人一般情况尚好，心、肺、肾等重要脏器无严重功能障碍，能耐受手术者。
                    3. 小脑出血也多主张采用此法, 以达到迅速减压的目的 。

微创置管血肿穿刺术   
　　优点：1.定位简易，准确
            2.局麻, 操作简便，在紧急情况下可在床旁施行
            3.创伤小, 手术时间短，恢复较快
            4 费用低廉
            5. 适应症广                    
　　缺点：1. 不能一次清除血肿,减压效果有时不满意
            2. 需要多次注入纤溶药物
            3. 非直视下操作有发生再次出血的可能

　　病例一
　　患者徐某某 、女、55岁、家住潍坊市经济开发区马家埠村。2008年3月5日，患者被家属发现突然意识不清，呼之不应，恶心、呕吐，右侧肢体瘫痪。由120车接到市立医院。做颅脑CT后诊断“脑出血”。及时做脑出血微创手术，病人转危为安。12天后病人能自己吃饭、穿袜子、穿鞋，自己走出病房出院。病人及家属送锦旗表示感谢。

　　病例二
　　患者玄某某、女、90岁，家住潍坊市经济开发区邢石村。2014年3月13日，患者突然感到眩晕，之后重重摔倒在地，出现昏迷，家属发现后拨120，120急救车将患者接到市立医院。患者出现呼吸不规整，有时呼吸暂停，瞳孔不等大，濒临死亡的边缘。做颅脑CT后诊断“脑出血”。当即决定做脑出血微创手术。10天后患者意识清醒，出院。

　　脑出血微创置管血肿穿刺术方法：
 1、病人头部备皮，阅读脑出血病人第一张颅脑CT片，以CT片OM线为基线，画出脑出血最大出血层面在头皮的位置线，在此线上测出前额至血肿中心的距离，初步确定穿刺到达血肿中心在颅脑头皮位置点。并贴金属片做标记。
 2、手术前再做一次颅脑CT，以观察血肿有无增大。观察初步确定的穿刺点是否准确，再次做调整，确定头皮穿刺点。
 3、以头皮穿刺点为中心，用甲紫溶液绘制相互垂直平行线。平行线各长约15cm,每组平行线间相距1cm。
 4、手术部位常规消毒、铺巾，基础麻醉加局麻。用直径3mm钻头在穿刺点垂直双平行线，钻至颅骨外板深2mm.，将头皮表面的穿刺点映印在颅骨表面。
 5、用手术刀在穿刺点纵行切开3cm皮肤，止血，分离肌肉层，撑开，暴露颅骨。用直径8-10mm钻头在已有2mm深的颅骨钻点上钻透颅骨，至硬脑膜，用骨蜡封闭骨板障止血。用电凝镊子电凝硬脑膜，用尖刀挑开长0.5cm＋型硬脑膜，将脑出血引流管垂直双平行线插入至血肿中心，抽出引流管导丝，即有血肿血液流出。引流出血肿量50%左右。缝合肌肉层及皮肤，固定引流管于切口附近皮肤，将引流管接无菌引流器。

　　 注意：插引流管时引流管一定要垂直纵向和横向平行线，如插偏5mm时，引流管尾端与颅脑表面的垂直线将位于双平行线外，故称以此绘图制导穿刺。

　　高血压脑出血微创治疗的关键技术是穿刺点的定位和穿刺的准确性，如果穿刺不准确，造成病人脑组织损伤。加重病情及造成脑损伤后遗症。潍坊市市立医院利用绘图制导法解决了插管不准确的难题，获三等市科学技术进步奖。

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