泌尿外科收治一名18岁男性青少年，反复右侧睾丸疼痛2天，2天前出现右侧睾丸疼痛稍肿胀，无其他不适，查阴囊彩超：右侧睾丸、附睾较左侧明显增大，右侧附睾头实质回声增强不均，双侧睾丸、附睾血流信号未见明显异常，当时予对症处理后疼痛好转后回家。
近日，患者疼痛肿胀加重，再次至我院急诊，行急诊阴囊彩超：右侧睾丸肿大回声异常并其上方异常回声区，未见明显血流信号，未排睾丸扭曲可能，左侧睾丸、附睾位置偏高，血流分布尚正常。
询问病史，既往无特殊病史，无手术外伤史。查体见：右侧阴囊肿胀，并提高呈横位，触痛，阴囊皮肤瘀青，阴囊抬高试验阳性，考虑急性睾丸扭转，立即完善相关术前检查，行右侧睾丸探查术。
术中见，右侧睾丸鞘膜壁不完全瘀黑，部分可见睾丸鞘膜壁层为暗红色，切开右侧睾丸鞘膜层，打开睾丸鞘膜腔，内有少量暗红色积血，右侧精索于鞘膜腔内逆时针扭转 1080°（3 圈），右侧睾丸及附睾瘀黑肿胀，睾丸引带缺失，扭转复位后右侧睾丸附睾仍瘀黑，无血供恢复，左侧睾丸附睾位置正常。
考虑右侧睾丸附睾已缺血坏死，取得患者家属表示知情理解后，立即行右侧睾丸附睾切除术，并送病理检查。术程顺利，术后安返病房，术后病理图示：符合睾丸附睾蒂扭转伴淤血、梗死改变。
这是一例典型的睾丸扭转时间过长至睾丸坏死切除的案例，也是临床上常见的悲剧之一，不得不说这位少年的遭遇让人为之叹息，那么如何避免这种悲剧的发生呢？
睾丸通过睾丸系膜与阴囊相连，由睾丸系膜将睾丸固定于阴囊。有的胎儿在发育时会产生一侧或两侧睾丸系膜过长，出生后，睾丸与精索的活动度就很大，如果突然遇上用力或猛烈震荡等情况，睾丸与精索就会发生一定程度的扭转，也叫精索扭转。
睾丸扭转的易感因素可以参考以下几项：
1、先天性解剖发育异常，如睾丸鞘膜、系膜的异常，睾丸位置、活动度异常等；
2、睾丸肿瘤、血肿等病史，外伤史，既往的局部手术史；
3、迷走神经兴奋；
4、其他因素包括气候、体位突然变化等。
如何简单的判断是否发生了睾丸扭转呢？
1、可发生于任何年龄阶段，最常见于青少年（12～18 岁），约占65%；
2、以左侧为多见，这可能与左侧精索稍长于右侧有关；
3、典型症状为突然发生的单侧睾丸剧烈疼痛，往往在剧烈运动后、夜间睡眠或者刚起床时；
4、患侧睾丸附睾肿大，随着病情发展，阴囊可出现红肿或色泽改变，多数伴有恶心呕吐，少数有低热；
5、睾丸扭转的程度和发病持续时间与睾丸血液循环障碍以及病理生理改变的严重程度密切相关。
6、睾丸扭转多由外侧向中线扭转，即右侧顺时针方向，左侧逆时针方向扭转。
（左侧为正常睾丸，右侧为扭转睾丸）
彩色多普勒超声血流图是最具有诊断价值的影像学检查，可以详细、实时地观察睾丸内的血流情况及其变化，目前被广泛应用于睾丸扭转的诊断和鉴别诊断。睾丸内动脉血流信号明显减少或消失是诊断本病的最可靠标准。
睾丸扭转的严重程度如何判断呢？
睾丸扭转时，睾丸多由外侧向中线扭转，从 90°至 720°不等，起初睾丸的静脉和淋巴回流受阻导致患侧睾丸附睾瘀血水肿，随着扭转时间延长，精索肿胀程度加重，睾丸动脉直至完全阻断，可出现不可逆的缺血性梗死，最终导致患者睾丸坏死和萎缩。
有文献研究表明，睾丸扭转程度不同，导致睾丸坏死发生的时间也不同：
1、睾丸扭转 90°，睾丸坏死时间约为7天；
2、持续睾丸扭转 180°，睾丸坏死时间约为 3～4天；
3、持续睾丸扭转 360°，睾丸坏死时间约为 12～24h；
4、持续睾丸扭转 720°，睾丸坏死时间约为 2h。
动物实验表明，完全扭转后1h已发生生精小管间质水肿伴有血管扩张和充血，精原细胞和精母细胞核有退行性改变；2～4h上皮细胞发生坏死；6h后这些改变不可逆。临床资料表明，睾丸扭转4～6 h内手术复位，睾丸挽救率 83%；10h内挽救率降至 70%；超过10h只有20% 的睾丸挽救率。当扭转8～12h，患侧睾丸将不可避免地发生萎缩；超过24h，则所有睾丸都没有生机。大约有68%的被挽救睾丸发生继发性萎缩，生精异常。
发生睾丸扭转后续紧急处理，手法复位仅适用于发病 6小时内，可能使睾丸血流有所恢复。可在麻醉和彩色多普勒超声监视下试行采用，为手术复位、挽救睾丸争取时间。
复位手法：先以1%利多卡因封闭精索，按照与扭转相反，将睾丸由中线向外侧方向复位，如睾丸疼痛显著减轻甚至消失，睾丸位置下降，精索松弛，且不再自动转回复位前的位置提示复位成功，若疼痛加重，提示复位方向错误。
手法复位具有相当的盲目性，即便手法复位成功，疼痛缓解，但远期疗效不确切，日后仍可能再次发生多次扭转，因此，当手法复位成功后，仍建议及时行睾丸固定术，避免再次扭转。在手术解除扭转后，应仔细观察睾丸的血运恢复情况，并可用温生理盐水纱布湿敷15min，或用0.25% 利多卡因封闭精索促进睾丸血供恢复。肉眼仔细观察睾丸色泽、精索血管搏动情况，如果睾丸色泽红润，精索血管搏动好，则予以保留。观察睾丸大小，术后随访3～6个月，性功能及生精功能，则应随访到青春期。
泌尿外科 肖鹏
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