Barrett食管最新诊治指南

　　近年来，食管腺癌的发病率呈逐年上升趋势，巴雷特食管（BE）作为食管腺癌的重要危险因素，日益受到人们关注。2014年1月《消化道》杂志发表了《2013年英国胃肠病学会（BSG）BE诊治指南》，介绍BE筛查和诊疗等更新要点。
 

　　BE诊断与肠上皮化生（IM）

　　新指南将BE定义为，在内镜下食管远端Z线的任何部分上移超过胃食管交界处（GOJ）≥1cm，并经活检证实有柱状上皮化生。BE概念的不断更新能更好地描述其与腺癌发生风险的关系。现今由于尚缺乏对不伴IM的BE进展至腺癌的风险评估数据，故该定义仍将IM排除在BE诊断的必要条件之外。

　　点评：与BSG刚刚发布的新指南相比，2011年中华医学会消化病学分会修订的《BE诊治共识》亦认定BE可伴IM或无IM，但其还对IM进行分类，并指出仅特殊类型IM属于食管腺癌的癌前病变。
 

　　BE筛查与高危人群选择

　　BE筛查是指对有可能发生BE的高危人群进行检查，确定其是否伴有BE、不典型增生或食管腺癌。新指南不推荐对所有具有反流症状的人群进行内镜筛查，但推荐在伴有慢性胃食管反流症状和多种癌症危险因素（至少具有以下3项因素：年龄≥50岁、白种人、男性、肥胖）的患者中进行筛查。若患者的一级亲属（≥1名）有BE或食管腺癌病史，则也应接受BE筛查。

　　点评：既往认为，我国BE发病率很低，这可能与医生对BE的认识和诊断经验不足有关。近年研究发现，部分BE患者缺乏反流症状，并且没有公认的可识别的危险因素，这使得目前的内镜筛查策略受到严峻挑战。

　　总体来说，无论是在国内还是国外，目前均不推荐在一般人群中进行BE筛查。在高危人群中有选择性地进行筛查这一策略的合理性，则有待研究证实。
 

　　内镜监测与癌症危险度分层

　　由于早期发现恶性肿瘤可改善患者生存期，各指南均建议BE患者接受内镜随访监测，但在内镜检查时间和频率、活检标本的准确性和组织病理类型及检查方法的成本效益比等方面存在争议。

　　新指南推荐，通过定期内镜检查结合组织学检查排除异型增生，内镜检查是目前唯一有证据支持的监测手段。该指南还建议，结合IM情况和BE长度制订监测方案，具体推荐意见为：①短节段BE不伴IM和异型增生的患者重复1次内镜检查，并通过四象限活检法明确诊断；②短节段BE伴IM的患者每3~5年接受内镜检查1次；③长节段BE患者每2~3年接受内镜检查1次；④轻度异型增生患者每6个月随访1次，若其病情未进展，则改为每年随访1次；⑤高度异型增生（HGD）患者应接受内镜下治疗或手术治疗。

　　对于BE监测方案，新指南还推荐使用放大内镜，同时也指出一些先进的成像技术（如色素内镜）并不比传统内镜更具优势。

　　此外，指南建议，对组织标本进行p53免疫组化染色，以提高异型增生的检出率。对于贲门伴IM或不规则鳞柱状上皮交界Z线（无论有无IM）的患者，新指南不建议常规进行内镜监测。

　　点评：目前，关于BE的监测随访还存在很多争议，例如我国《BE诊治共识》认为，BE随访周期（即内镜检查的间隔时间）应根据异型增生程度决定，未结合BE长度和IM情况制订随访策略，而其他国家的推荐指南均建议，确诊为BE的所有患者应接受随访。目前上消化道内镜结合四象限活检仍是推荐的监测方法。我们在临床工作中可以结合一些新技术（如放大内镜）进行BE监测，以提高HGD和腺癌检出率，为患者监测随访带来更多的临床获益。
 

　　BE治疗方法与时机

　　对不伴异型增生的BE患者，新指南不推荐其接受内镜治疗，其中疑为异型增生的患者应接受抗反流药物治疗，并在6个月内复查内镜，接受镜下活检。若未发现异型增生，则按不伴异型增生的BE随访治疗。

　　新指南还推荐，轻度异型增生患者每半年内镜随访1次，但因缺乏证据支持，不推荐消融治疗；BE伴镜下可见病变的HGD或T1a患者应接受内镜下黏膜切除术，继以消融治疗彻底消除残留BE黏膜，降低肿瘤发生风险；所有伴有HGD的BE患者应接受放大内镜检查，以发现可内镜下切除的可见病变，对所有可见病变，均应视为恶性病变并进行黏膜下切除；没有镜下可见病变的BE伴HGD或早期黏膜内癌患者应接受内镜消融治疗（图）。

　　注：EC为早期癌症；HRE为高分辨率内镜；OGD为食管胃十二指肠镜；RFA为射频消融；MTD为多学科团队；T1a为黏膜内腺癌；T1b为粘膜下腺癌；SM1为浅表黏膜下腺癌
 

　　建议，伴侵犯黏膜下的早期食管腺癌患者若无手术高危因素及禁忌证，应接受食管切除术。

　　在BE药物治疗（包括症状控制和化学预防）方面，新指南指出，质子泵抑制剂（PPI）仍是控制症状的最好临床选择，并认为在控制症状方面，抗反流手术并不比抑酸药物更具优越性，仅推荐PPI控制症状效果不佳的BE患者考虑抗反流手术。

　　在防止BE向肿瘤进展的化学预防方面，目前尚无足够证据支持阿司匹林等非类固醇类抗炎药或其他药物有效。