山医集团潍坊市市立医院专家告诉您瘢痕疙瘩的“来龙去脉”——肿瘤科

　　　曾经接诊过这样一个年轻的患者。他过来肿瘤胸外科门诊就医时，首先给我出示了他胸骨前面的一块“肉疙瘩”，然后一脸无奈地向我讲述了这“肉疙瘩”的来历。大致经过是这样的，起初他的胸骨前面只是莫名其妙地起了一个小红点（确实是完全不知道原因），略微感觉有点痒。他本以为过几天就会自愈，因此未曾就医，也未行特殊处理。没料到的是，这小红点竟然越长越大，还由软变硬，最后变成了一块形状不规则的“肉疙瘩”！

　　没错！这“肉疙瘩”就是瘢痕疙瘩，它是一种极易复发的皮肤病，因此也是临床工作中的一大难题。

　　（一）瘢痕疙瘩的基本概念
　　瘢痕疙瘩是皮肤伤口愈合不良或不明原因所致皮肤损伤愈合后，所形成的过度生长的异常瘢痕组织。有一些皮肤病学教材把瘢痕疙瘩划入皮肤良性肿瘤的范畴，我认为不是太科学，原因很简单，瘢痕疙瘩的细胞成分是正常细胞而不是肿瘤细胞。

　　（二）瘢痕疙瘩的临床分型
　　目前临床上主要分为原发型和继发型两大类。原发型瘢痕疙瘩多发生在胸前或肩后，最初表现为小红点可伴有痒感，皮损逐渐由小到大，由软变硬，颜色可为红色或暗红色，最终形成索条状、蝴蝶状、圆形或不规则形的瘢痕疙瘩。继发型瘢痕疙瘩则常发生于烧烫伤、创伤、痤疮、化脓性感染或因采用手术、激光、冷冻、植皮、激素药物封闭之后，饮酒或吃辛辣等刺激性食物可能会使其加重。

　　（三）瘢痕疙瘩的发病机制
　　目前的研究表明，瘢痕疙瘩的发生可能与以下几个方面的机制有关。

　　一是遗传机制，Bloom等首先报道一个瘢痕疙瘩家系中有5代人患病,提出了其遗传模式可能为常染色体显性遗传。1975年,Omo-Dare等对一些小家系分析认为该病为常染色体隐性遗传。另有研究发现部分患者p53基因发生突变，p53基因突变使成纤维细胞过度增生,细胞凋亡减少,形成瘢痕疙瘩。瘢痕疙瘩在不同人群中发病率、表现形式和治疗反应性的不同提示多基因参与该病的形成。

　　二是免疫机制，免疫组化证实,瘢痕疙瘩组织中有大量的白细胞浸润,组织中α趋化因子(CXC)的含量增加,树突状细胞表达趋化因子受体(CXCR2)增加,产生强烈的免疫反应,证实了免疫机制参与了瘢痕疙瘩的发展。

　　三是血管内皮生长因子（VEGF）及其受体，有研究表明VEGF 及其受体过表达可能与瘢痕疙瘩侵袭生长有关。

　　(四)瘢痕疙瘩的诊疗指南建议

　　（1）瘢痕疙瘩的诊断
　　目前瘢痕疙瘩的诊断标准主要是临床标准，一般应当符合以下条件：①肿块隆起于皮肤表面，坚硬，表面光滑发亮，界限欠规则，1年内无退缩征象；②病变超过原始损伤边缘，向周围正常组织发生浸润，呈蟹足状生长；③具有持续性生长、发红、疼痒等临床症状，无自愈倾向，不能自行消退；④单纯手术切除后极易复发，且复发范围可超过原瘢痕范围；⑤病理学检查证实瘢痕疙瘩组织内有胶原及基质成分的大量沉积，成纤维细胞很多，并有分裂相。

　　（2）如何选择瘢痕疙瘩的治疗方法
　　主要是根据临床分类来选择瘢痕疙瘩的治疗方法。其要点是：根据瘢痕疙瘩发生的部位、数量，将瘢痕疙瘩患者分为单部位单发（一个部位发生一处瘢痕疙瘩病变）、多部位单发（二个或二个以上部位发生一处瘢痕疙瘩病变）、单部位多发（一个部位发生二处或二处以上瘢痕疙瘩病变）及多部位多发（二个或二个以上部位发生二处或二处以上瘢痕疙瘩病变）四大类。根据瘢痕疙瘩病变的面积和厚度，将瘢痕疙瘩单发病变分为四个亚类：小面积薄型：指厚度＜5mm、可以直接切除缝合或适合冷冻、激光、放射及瘢痕内药物注射治疗；
小面积厚型：指厚度＞ 5mm 、主要适合于手术 + 放射或瘢痕内药物注射为主的综合治疗；大面积薄型：指厚度＜5mm，不能直接切除缝合，需要分次切除病变或病变切除后采用皮瓣、皮肤软组织扩张术或植皮术+放射治疗修复创面、预防复发，或适合于单纯应用激光、放射及/和瘢痕内药物注射治疗；大面积厚型：指厚度＞5mm，需要分次切除病变或病变切除后采用皮瓣转移、皮肤软组织扩张术或植皮术修复+放射或瘢痕内药物注射为主的综合治疗，不适合于冷冻、激光或放射治疗。根据瘢痕疙瘩病变数量，将瘢痕疙瘩多发病变分为两个亚类：孤立多发：包括多部位单发、单部位多发及多部位多发的孤立性病变，适合参照单发病变分次治疗，逐步消除病变；弥散多发：包括单部位多发及多部位多发大小不等或融合成片的弥散性病变，适合采用全身治疗方法或参照单发病变分次治疗，逐步消除病变。

　　（3）明确瘢痕疙瘩治疗的主要方法和辅助方法
在众多的治疗方法中如何选择瘢痕疙瘩的治疗方法？应当从两个方面考虑，一是根据各种治疗方法的适应证和禁忌证、操作风险、疗效和并发症方面考虑选择，一是从瘢痕疙瘩具体的病情考虑。对于前者，应当区分出瘢痕疙瘩治疗的主要方法和辅助方法，对于后者，应当根据瘢痕疙瘩的临床分类选择瘢痕疙瘩治疗方法。瘢痕疙瘩的治疗以手术切除病变、瘢痕内药物注射和放射治疗为主要方法，通常采用是以手术切除病变为主的综合治疗，效果较好。如术前放射治疗-手术切除-切口边缘注射糖皮质激素-压力疗法、手术切除-预防性放疗-外用药物-口服药物等方法。手术方法应根据病变大小和周围组织情况选用瘢痕疙瘩切除缝合术，瘢痕疙瘩切除局部皮瓣、扩张皮瓣或游离皮瓣转移术或瘢痕疙瘩切除游离植皮术。单纯采用瘢痕内注射长效肾上腺质激素为主的药物及放射治疗主要用于小面积、较薄的瘢痕疙瘩治疗。放射治疗多用于手术后瘢痕疙瘩复发的预防，现在也可以用于较薄的瘢痕疙瘩的治疗。药物口服、硅凝胶外用、激光治疗、加压疗法等，通常作为瘢痕疙瘩手术、放射治疗及瘢痕内药物注射治疗的辅助措施。
　　
　　（4）如何应对瘢痕疙瘩的复发问题
预防瘢痕疙瘩复发，早期治疗瘢痕疙瘩复发，是瘢痕疙瘩治疗中必须重视的问题，因为无论采用何种方法，瘢痕疙瘩都可能复发，有时甚至比原来的大，尤其是单纯手术后复发率很高，如没有特殊处理措施，应避免行单纯手术治疗，只有准备了预防瘢痕复发的措施，如术后即时或早期放射治疗、应用5-氟尿嘧啶或丝裂霉素C等化学药物浸泡冲洗切口等，才考虑手术治疗。为此，应当做好与瘢痕疙瘩患者的沟通交流、加强随访，实行瘢痕疙瘩防治的动态综合治疗，方能获得较好效果。

　　（5）需要转变的两个传统观念
　　传统上有两个观念。一个是过去很长一段时间内医学界不主张对瘢痕疙瘩进行手术治疗。现在的认识是瘢痕疙瘩应当尽早给予手术治疗。因为：①从瘢痕疙瘩的临床特点看，瘢痕疙瘩呈持续性、浸润性生长，病程长，没有自行消退现象，越长越大，这个特点决定了瘢痕疙瘩应早期治疗；②从瘢痕疙瘩临床治疗现状来看，以手术为主的综合治疗方案治疗瘢痕疙瘩，效果是确切的，只有手术治疗能最大限度地缩小瘢痕面积，最大程度的满足患者的治疗需求；③大量的事实证明，瘢痕疙瘩如不早期以手术为主的综合方法进行治疗，将失去最好的治疗时机，痛苦将伴随一生。一个是目前有不少医生和患者或患者的家长担心放射治疗影响生长发育及具有潜在的致癌性而不愿意接受该治疗方法，事实上这是个误区，是受肿瘤放射治疗副作用的影响而产生的误解，因为瘢痕疙瘩放射治疗从射线种类、照射剂量和照射深度方面与肿瘤的放射治疗有很大的差别，疗效远远高于风险，因此要转变观念，接受放射疗法防治瘢痕。

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