红斑狼疮

什么是红斑狼疮

红斑狼疮为自身免疫性疾病之一，属结缔组织病范围。红斑狼疮分为盘状红斑狼疮(DLE)、系统性红斑狼疮(SLE)、亚急性皮肤型红斑狼疮、深部红斑狼疮等类型。红斑狼疮的发病缓慢、隐袭发生，临床表现多样、变化多端。

红斑狼疮的病因

红斑狼疮的病病因不明，近研究证实本现是以各种免疫反应异常为特征的疾病，至于其造成免疫障碍的因素可能是多方面的。

(一)遗传背景 本病的患病率在不同种族中有差异，不同株的小鼠(NEB/NEWF、MRL1/1pr)在出生数月后自发出现SLE的症状，家系调查显示SLE患者的一、二级亲属中约10%～20%可有同类疾病的发生，有的出现高球蛋白血症，多种自身抗体和T抑制细胞功能异常等。单卵双生发病一致率达24%～57%，而双卵双胎为3%～9%。HLA分型显示SLE患者与HLA-B8，-DR2、-DR3相关，有些患者可合并补体C2、C4的缺损，甚至TNFa的多态性明显相关;近发现纯合子C2基因的缺乏，以及-DQ频率高与DSLE密切相关;T细胞受体(TCR)同SLE的易感性亦有关联，TNFa的低水平可能是狼疮性肾炎的遗传基础。以上种种提示SL有遗传倾向性，然根据华山医院对100例SLE家属调查，属多基因遗传外，同时环境因素亦起重作用。

(二)药物：有报告在1193例SLE中，发病与药物有关者占3%～12%。药物致病可分成两类，第一类是诱发SLE症状的药物如青霉素、磺胺类、保太松、金制剂等。这些药物进入体内，先引起变态反应，然后激发狼疮素质或潜在SLE患者发生特发性SLE，或使已患有的SLE的病情加剧，通常停药不能阻止病情发展。第二类是引起狼疮样综合征的药物，如盐酸肼酞嗪(肼苯哒嗪)、普鲁卡因酰胺、氯丙嗪、苯妥因钠、异烟肼等，这类药物在应用较长时间和较大剂量后，患者可出现SLE的临床症状和实验室改变。它们的致病机理不太清楚：如氯丙嗪有人认为与双链NDA缓慢结合，而UVA照射下与变性DNA迅速结合，临床上皮肤曝晒日光后能使双链DNA变性，容易与氯丙嗪结合产生抗原性物质;又如肼苯哒嗪与可溶性核蛋白结合，在体内能增强自身组织成份的免疫原性。这类药物性狼疮样综合征在停药症状能自生消退或残留少数症状不退。HLA分型示DR4阳性率显著增高，被认作为药源性SLE遗传素质。药物引起的狼竕样综合征与特发性红斑性狼疮的区别为：①临床青海 ，累及肾、皮肤和神经系统少;②发病年龄较大;③病程较短和轻;④血中补体不减少;⑤血清单链DNA抗体阳性。

(三)感染：有人认为SLE的发病与某些病毒(特别慢病毒)感染有关。从患者肾小球内皮细胞浆、血管内皮细胞，皮损中都可发现类似包涵体的物质。同时患者血清对病毒滴度增高，尤其对麻疹病毒、副流感病毒ⅠⅡ型、EB病毒、风疹病毒和粘病毒等，另外，患者血清内有dsRNA、ds-DNA和RNA-DNA抗体存在，前者通常只有在具有病毒感染的组织中才能找到，电镜下观察这些包涵体样物质呈小管网状结构，直径20～25μm，成簇分布，但在皮肌炎、硬皮病、急性硬化全脑炎中可亦可见到。曾企图从有包涵体样物质的组织分离病毒未获成功，故这些物质与病毒关节有待证实。近有人提出SLE的发病与C型RNA病毒有密切关系。作者对47例SLE测定血清干扰素结果72.3%增高，属α型，含酸稳定和酸不稳定两种，干扰素的浓度与病情活动相平行。已知α型干扰素是白细胞受病毒，多核苷酸或细菌脂多醣等刺激后产生的，此是否间接提示有病毒感染的可能。亦有人认为LE的发病与结核或链球菌感染有关。

(四)物理因素：紫外线能诱发皮损或使原有皮损加剧，少数病例且可诱发或加重系统性病变，约1/3SLE患者对日光过敏，Epstein紫外线照射皮肤型LE患者，约半数病例临床和组织学上的典型皮损。两个月后皮肤荧光带试验阳性，如预先服阿的平能预防皮损。正常人皮肤的双链DNA不具有免疫原性，经紫外线照射发生二聚化后，即DNA解聚的胸腺嘧啶二聚体转变成较强的免疫原性分子，LE患者证实有修复二聚化DNA的缺陷。亦有人认为紫外线先使皮肤细胞受伤害，抗核因子得以进入细胞内，与胞核发生作用，产生皮肤损害。寒冷，强烈电光照射亦可诱发或加重本病。有些局限性盘状红斑狼疮曝晒后可演变为系统型，由慢性型演变成急性型。

(五)内分泌因素：鉴于本病女性显著多于男性，且多在生育期发病，故认为雌激素与本病发生有关，通过给动物做阉割，雌NZB小鼠的病情缓解，雄鼠则加剧，支持雌激素的作用。于无性腺活动期间即15岁以下及50岁以后发生本病的显著减少，此外口服避孕药可诱发狼疮样综合征。有作者对20例男性SLE测定性激素水平发现50%患者血清雌二醇水平增高(对照组5%增高)，65%患者睾酮降低(对照组10%降低)，雌二醇/睾酮比值较健康对照组高。上述各种象都支持雌激素的论点。妊娠时SLE病情的变化亦与性激素水平增高有关。此后由于孕酮水平迅速增高，孕酮/雌二醇比值相应增高，从而病情相对平稳，产后孕激素水平降低，故病毒可能再度加重。近发现SLE患者血清中有较高的泌乳素值，导致性激素的继发性变化，有待进一步研究。

(六)免疫异常：一个具有LE遗传素质的人，在上述各种诱因的作用下，使机体的免疫稳定机能紊乱。当遗传因素强时，弱的外界刺激即可引起发病。反之，在遗传因素弱时，其发病需要强烈的外界刺激。机体的免疫稳定紊乱导致免疫系统的调节缺陷，发生抑制性T细胞丧失，不仅在数量上，且功能亦减低，使其不能调节有潜能产生自身抗体的B淋巴细胞，从而使大量自身抗体形成而致病。有人在狼疮鼠中发现早期有B细胞的过度活跃，但没有见到调节T细胞的缺陷，提出产生自身抗体的B淋巴细胞株，逃脱了T细胞的控制调节，即在T淋巴细胞调节功能正常时，亦能产生自身抗体，亦即所谓SLE的B细胞逃脱理论。有人认为是由于辅助性T细胞的功能过强，引起免疫调节障碍产生大量自身抗体。亦有人提出可能是单核细胞或巨噬细胞的活力过度，通常产生某种因子，刺激辅助性T细胞，或直接刺激B细胞，引起自身免疫。提出“禁株学说”的人认为机体免疫稳定的紊乱，导致T、B细胞比例失调或B辅助/诱导细胞与T抑制/细胞毒性细胞比例失调，结果禁株淋厂细胞失去控制，过度增殖引起自身免疫病变。

红斑狼疮有什么症状

红斑狼疮的临床表现变化多端，累及的组织和器官较多，病情复杂，特别是早期不典型患者或仅有一，二个脏器受累者，或无皮疹，甚至无临床表现的。现采用的为美国风湿病协会(ARA)在1982年经修正的诊断标准，共11项：①颧颊部红斑;②盘状狼疮;③光敏感;④口腔溃疡;⑤非侵蚀性关节炎;⑥蛋白尿(>0.5g/d)或尿细胞管型;⑦癫痫发作或精神病;⑧胸膜炎或心包炎;⑨溶血性贫血或白细胞减少(<4000/mm3)或淋巴细胞减少(<1500/mm3)或血小板减少(<100000/mm3);⑩抗ds-DNA抗体或抗Sm抗体或LE细胞或梅毒血清反应假阳性。

符合以上四项或四项以上始能确诊，该诊断标准的敏感性和特异性都可达96%，倘结合皮肤狼疮带试验和活组织检查，更可高诊断率。

上海风湿病学会(1987)提出的诊断标准有：⑾蝶形红斑或盘状红斑;⑿光敏感;⒀口鼻腔粘膜溃疡;⒁非畸形性关节炎或多关节痛;⒂胸膜炎或心包炎;⑹癫痫功精神症状;⒄蛋白尿或管型尿或血尿;⑻血小板<10×109/L(10万/mm3)或白细胞<4×109/L(4000/mm3)或溶血性贫血;⑼抗核抗体阳性;⑽抗dsDNA抗体阳性或LE细胞阳性;⑾抗Sm抗体阳性;⑿C3降低;⒀皮肤狼疮带试验(非病损部位)或肾活检阳性。符合上述13项中任何4项者，可诊断为SLE。本标准的敏感性为95.5%，特异性为96.7%，特别对早期病例，敏感性较ARA的为高。

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红斑狼疮的检查

(一)血常规：白细胞减少(<4000/mm3)或淋巴细胞减少(<1500/mm3)或血小板减少(<100000/mm3)。

(二)血沉：增快。

(三)血清蛋白：白蛋白降低，α2和γ球蛋白增高，纤维蛋白原增高，冷球蛋白和冷凝集素可增高。

(四)免疫球蛋白：活动期血IgG、IgA和IgM均增高，尤以IgG为著，非活动期病例增多不明显或不增高。有大量蛋白尿且期长的患者，血Ig可降低，尿中可阳性。

(五)类风湿因子：约20%～40%病例阳性。

(六)梅毒生物学假阳性反应：2%～15%阳性。

(七)抗心磷脂抗体：IgG型的阳性率为64%，IgM型为56%，与患者血栓形成，皮肤血管炎，血小板减少，心肌梗塞、中枢神经病变和习惯性流产或宫内死胎关系密切。

(八)LE细胞：Hargraves(1948)首先在骨髓中发现，Haserick(1949)从外周血中找到LE细胞。miecher(1954)证明红斑狼疮细胞因子为一种抗核因子，是一种γ球蛋白，现已明确形成LE细胞需要4个因素：①LE细胞因子，是一种抗核蛋白抗体，存在于外周血、骨髓、心包、胸腔和腹腔积液、疱液和脑脊液中，其相应抗原为脱氧核糖核酸一组蛋白复合物，此抗原存在于细胞核内;②受损伤或死亡的细胞核，无种属和+器官特异性，即人或动物的各种器官的细胞核均可与LE细胞因子起作用;③活跃的吞噬细胞，一般为中性粒细胞;④补体：在吞噬时需要补体的参与。LE细胞形成的过程首先为LE细胞因子与受损伤或死亡的细胞核起作用，使细胞核胀大，失去其染色质结构，核膜溶解，变成均匀无结构物质，所谓“匀圆体”细胞膜破裂，匀圆体堕入血液，许多吞噬细胞聚合来吞噬此变性的核，形态花瓣形细胞簇，随后此变性核被一个吞噬细胞所吞噬，就形成所谓LE细胞，补体参与起促进吞噬作用

约90%～70%活动性SLE患者，LE细胞检查阳性。其他疾病如硬皮病、类风湿性关节炎等中约10%病例可查见该细胞，此外，慢性活动性肝炎、药疹如普鲁卡因酰胺及肼酞嗪(肼苯哒嗪)等引起也可阳性。

(九)抗核抗体试验(ANA) 本试验敏感性高，特异性较差，现象作为筛选性试验，一般采用间接免疫荧光法检测血清ANA，以鼠肝印片作底物，亦有采用Will-2细胞，Hep-2细胞等作底物，约80%～95%病便ANA试验阳性，尤以活动期为高，反复测定累积阳性率更高。血清ANA效价≥1：80，意义较大，效价变化基本上与临床病情活动度相一致。荧光核型可见周边型、均质型和斑点型，偶见核仁型。另有5%～10%病例，临床症状符合SLE，但ANA持续阴性，有其它免疫学特征，可能是一个亚型。

抗核抗体是自身对各种细胞核成分产生相应抗体的总称，在SLE中所见的有：

1.抗脱氧核糖核酸(DNA)抗体 可分为抗天然或双链脱氧核糖核酸(n-DNA或ds-DNA)抗体和抗变性或单链脱氧核糖核酸(d-DNA或ss-DNA)抗体。

以绿蝇短膜虫(Crithidia luciliae)或马疫锥虫(Trypanosoma equiperdum)或伊氏椎虫(Trypanossma evansi)作底物，采用间接免疫荧光法检测抗ds-DNA抗体，在SLE活动期其阳性率可高达93%～100%。然而放射免疫法检测其阳性率为60%～70%，抗ds-DNA抗体荧光核型显示周边型最具特异性，提示患者常有肾损害、预后差。在缓解期，其阳性率下降以至阴转，终末期患者亦可阴性。抗ss-DNA抗体特异性差，除SLE外在其他弥漫性结缔组织疾病中亦可见到。

2.抗核蛋白(DNP)及组蛋白抗体 不溶性抗DNP抗体亦即形成LE细胞的一种抗核因子—抗DNA和组蛋白复合物的抗体，荧光核型呈匀质型，往往在SLE活动期出现。在普鲁卡因酰胺、异烟肼等引起狼疮样综合征中约90%以上的病例 可发现抗组蛋白抗体。

3.抗盐水可提取性核抗原(ENA)抗体 抗原从小牛胸腺或兔胸腺中撮，采用琼脂扩散法或对流免疫电泳检测，近年亦有用免疫印迹法检测的，抗NNA抗体中主要包括抗Sm和nRNP等七种抗体，mRNP或U1RNP抗原为七种分子量不同的蛋白质(12-68KD)与U1RNA(U为尿嘧啶核苷酸)结合的复合物;而Sm为同样七种蛋白质与U2、U1、U4、U5、U6RNA所形成的复合物;抗Sm抗体在SLE的阳性率为20%～25%，为SLE的标记性抗体，常和抗ds-DNA抗体伴随出现，与疾病活动性无关，可作为回溯性诊断的参考指标;抗U1RNP抗体可在多种结缔组织病中出现，其高效价除发生在SLE外，常是诊断混合结缔组织病的重要血清学依据。

4.抗Ro/SS-A和抗La/SS-B抗体 通常采用对流免疫电泳法检测，近亦可用免疫印迹法测定。用前法检测抗Ro/SS-A抗体阳性率为30%～39%，抗La/SS-B为13%;两种抗体对原发性干燥综合征和SLE合并干燥综合征以及亚急性皮肤型红斑狼疮呈高阳性率和重要参考价值。抗Ro/SS-A抗体是新生儿红斑狼疮的重要血清学标记 ，与光敏感相关。

5.抗核糖体ρ蛋白抗体 以免疫印迹汉检测，阳性率约为10%，为SLE的标记性抗体。

6.其他 文献中报导SLE患者中尚可测出抗Ku抗体，抗内皮细胞抗体，抗中性粒细胞胞浆抗体，抗神经元抗体，抗层素和抗纤维结合蛋白抗体、抗Ⅶ型胶原抗体和抗神经节苷脂抗体等，这些抗体检测的阳性率，特异性与临床症状的关联，有待进一步深入研究。

(十)狼疮带试验(LBT) 应用直接免疫荧光抗体技术检测皮肤免疫荧光带或狼疮带，即在真皮表皮连接处可见一局限性的免疫球蛋白沉积带，皮损处阳性率SLE为92%，DLE为90%，正常皮肤暴光处SLE为70%，非暴光处为50%，但不见于DLE正常皮肤，在慢性萎缩性或过度角化的皮损荧光带成团块状，新起的皮疹沉积如颗粒状或细线状，而在SLE正常皮肤呈点彩状，此免疫荧光带为Ig(主要为IgG、亦有IgM、IgA)与补体在真皮表皮连接处沉积造成。

曾凡饮等采用1M.Nacl分离人皮肤DIF法对SLE患者进行狼疮带的研究，发现本法的阳性率达90.9%，以Ig沉积于真皮侧最为常见，其次为沉积于真表皮两侧，而未见单纯于表皮侧的病例，荧光形态以线状多见，少数为颗粒太。近来张学军等采用热分离表皮真皮法在5例大疱性SLE中有3例血管结合在真皮侧，另2例与真皮侧，表示出抗体异质性。

(十一)细胞免疫功能测定：淋巴细胞转化试验(PHA-LTT)、旧结核菌素(OT)、链球菌脱氧核糖核酸酶和链激酶(SD-SK)皮试往往阴性。

T细胞亚群检测 采用单克隆抗体荧光技术示活动性病例中总T细胞(CD3)和抑制性T淋巴细胞(CD8)明显降低，辅助性T细胞(CD4)/抑制性T细胞(CD4)(CD8)比值增高，随着治疗病情稳定，T抑制细胞恢复正常，T辅助细胞降低，两者比值恢复或低于正常。

自然杀伤细胞(NK)采用酶(LDH)释放法检测NK活性结果示活性显著降低，在活动期更为显著。

(十二)血清补体测定：约75%～90%SLE患者血清补体减少，尤其在活动期，以C3、C4为著，但在其他结缔组织病如皮肌炎、硬皮病、类风湿性关节炎中不减少。

(十三)循环免疫复合物(CIC) 血清CIC在活动期增高。

(十四)皮肤试验：采用自身或同种的白细胞进行皮试，75%SLE病例阳性。采用小牛胸中核蛋白作皮试，84%(21/25)阳性。采用小牛胸腺中脱氧核糖核酸作皮试，48%(12/25)阳性。采用小牛胸腺中组蛋白作皮试，92%(23/25)阳性。

(十五)毛细血管镜检查：于SLE患者手指甲皱和舌尖微循环中可见多样形成的障碍，表现为：①微血管袢增多，微血管张力较差，微血管扩张尤以静脉管扩张较突出，甚至有巨血管出现;②微血流障碍，如血色暗红，微血管袢顶瘀血，袢内血细胞聚集、流速减慢或瘀滞;③微血管周围有渗出和出血。

这些微循环障碍导致血流瘀滞和血细胞聚集异形微血管、巨形微血管和扩张膨大微血管，皆可形成微血管周围的渗出和出血，同时又可进一步发展形成血流的泥化，甚至有微血栓产生，造成恶性循环。

(十六)血液流变学测定：呈显著异常，如全血比粘度、全血还原粘度，血浆粘度增加，这些提示血粘度的增加，血液流动性的下降;红细胞电泳时间延长，血沉快，K值增大，一致表明红细胞聚集性的增加，但血细胞压积普通稍低(贫血);血中纤维蛋白原增高，血液粘聚性增加，导致血流缓慢，为活血化瘀中医治疗提供理论基础。

红斑狼疮的诊断

红斑狼疮的诊断符合为美国风湿病协会(ARA)在1982年经修正的上四项或四项以上就能确诊，该诊断标准的敏感性和特异性都可达96%，倘结合皮肤狼疮带试验和活组织检查，更可高诊断率。

另外，红斑狼疮应与其他结缔组织病，细菌或病毒感染性疾病，组织细胞增生症X，恶性网状内皮细胞增多症，血小板减少症，溶血性贫血，各种类型的肾脏病，肝炎，心肌-心包炎，神经系统疾病相鉴别。尤须与类狼疮综合征、新生儿红斑狼疮综合征鉴别。

(一)类狼疮综合征 其中最常见者为药物引起的系统性红斑狼疮。本综合征可见类似SLE的一些症状、体征，及实验室检查结果，有时难以区别。以下一些情况有助于鉴别：服用有关药物史，性别差异不明显，临床症状轻，内脏受累，肾脏病变，蝶形红斑、口腔溃疡、脱发，以及白细胞、血小板减少，低补体血症均少见，抗Sm抗体和抗n-DNA(FARR)抗体阴性。最主要的特点是停药后临床症状和实验室征象消失，再用药时复现。有时抗核抗体存在时间较长，一般预后良好。

(二)新生儿红斑狼疮综合征 本病见于6个月以下婴儿。患儿母亲中多数患SLE或其他结缔组织病，血清中存在RO抗原(干燥综合征A抗原)及La抗原(干燥综合征B抗原)。患儿生后即有症状，主要表现为先天性传导阻滞、狼疮样皮炎、自身溶血性贫血，体内RO及La抗原阳性。此外，常伴先天性心脏病，各种缺损及心内膜弹力纤维增生症，白细胞及血小板减少。皮损的典型表现为鳞屑状和环形红斑，见于暴露部，即头顶、颈及眼睑处，似为盘状红斑。本病为自限性疾病，血液异常多在6周内好转，皮损可于6个月内消失。除伴心脏病患儿外，一般预后良好。有报道青春期可成为SLE者，原因尚不清楚。

红斑狼疮的并发症

红斑狼疮的并发症出现肾功能衰竭和中枢神经系统并发症，如狼疮性脑病等。