上消化道出血危害大治疗得当不可怕

　　　近日，齐先生因上腹部不适伴黑便1天，呕吐咖啡样液体2小时入住我院消化内科，王立荣主任仔细了解病人情况后，查体发现患者意识模糊，呼之不应，面色苍白，皮肤粘膜苍白。王主任仔细询问患者家属，患者家属诉患者既往曾有肝硬化及食管胃底静脉曲张病史。

　　患者在发病前曾饮酒及进食花生，王主任初步考虑患者为食管胃底静脉曲张破裂导致的上消化道出血。入院后,经过王主任专家团队讨论，给予止血治疗，并急查血细胞分析：血红蛋白56g/L，考虑患者存在中度失血性贫血，在征得患者家属同意后给予输注红细胞治疗。给予输注红细胞后，患者面色苍白减轻，神志清楚，精神欠佳，复查血细胞分析：血红蛋白67g/L，患者血红蛋白仍较低，建议其再次输血，患者及其家属同意再次输血。

　　经治疗后，患者腹部不适缓解，大便为黄色，复查血细胞分析，患者贫血症状改善。王主任告诉患者家属：“虽然患者出血已止住，但是不排除再次出血的可能性，若再次发生出血，出血量会较前增多，危及病人生命，病人及家属要密切关注患者的病情变化。”

　　经过几天积极治疗后，患者未再出现呕咖啡色样物质，大便黄色成形。患者面色红润，精神可，神志清楚，皮肤粘膜无苍白，患者病情好转，嘱其出院。出院前王主任语重心长的叮嘱患者及家属平素注意饮食，少食用尖锐食物，防止食物刺破曲张的食管胃底静脉，导致再次出血。出院时齐先生紧紧握着王主任的手说道：“市立医院的医术真是好啊，真的很感谢你们，我回家一定好好听您的叮嘱，好好调养身体。”

链接：上消化道出血
　　

　　
　　上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。

　　上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。上消化道大量出血的病因主要有上胃肠道疾病、门静脉高压、上胃肠道邻近器官或组织的疾病、全身性疾病等。临床表现主要有：呕血和（或）黑便、失血性周围循环衰竭、氮质血症、贫血和血象变化、发热等。

　　治疗方法主要有：

　　一般治疗：大出血宜取平卧位，并将下肢抬高，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。

　　补充血容量：当血红蛋白低于70g/L、收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血。开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。如果血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品。

　　止血措施

　　（1）药物治疗。①近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑，H2受体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁在基层医院亦较常用。上述三种药物用药3～5日血止后皆改为口服。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服应用。凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用。②食管、胃底静脉曲张破裂出血时，垂体后叶素是常用药物，但作用时间短，主张小剂量用药。患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。80年代以来有采用生长抑素，对上消化道出血治疗的止血效果较好。短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。

　　（2）三腔气囊管压迫止血。适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。如药物止血效果不佳，可考虑使用。该方法即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。

　　（3）内镜直视下止血。对于门脉高压出血者，可采取：①急诊食管曲张静脉套扎术；②注射组织胶或硬化剂如乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射后用H2受体拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血。对于非门脉高压出血者，可采取①局部注射1/10000肾上腺素盐水；②采用APC电凝止血；③血管夹（钛夹）止血。

　　（4）血管介入技术。对于食管-胃底静脉曲张破裂出血，经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者，可采用经颈静脉门体分流手术（TIPS）结合胃冠状静脉栓塞术。

　　（5）手术治疗。经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考虑手术治疗。食管、胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术。胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易复发，更宜及早手术，如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或怀疑有溃疡恶变者宜及时手术。

消化内科赵海强

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