【健康一点通】心内科高血压防治科普讲座

　　1、高血压病的流行趋势
　　高血压是最常见的心血管病，50%的心血管疾病由高血压引起。目前全世界成人中有高血压患者9.72亿； 2002年我国18岁以上人口高血压患病率达 18.8%，以此推算全国有高血压1.6亿以上 .

　　2、高血压诊断标准
　　高血压诊断标准：未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90 mmHg只要收缩压或舒张压任何一个达上述标准，都称高血压既往有高血压，目前正在服用抗高血压药，但血压低于140/90mmHg仍诊断高血压

　　3、高血压的测量
　　根据动态血压显示，全天24小时血压是变化的，所以诊断高血压要在不同日，多次测量一般坐位，右上肢，水银柱血压计其他机械式血压表或电子血压计需与水银柱式血压计同时测值校正

　　4、高血压的表现
　　缺乏特殊表现，头痛、头晕，颈项板紧，疲劳、心悸、鼻出血、视力模糊或无症状

　　5、高血压的危害
　　高血压病是一种常见病、多发病。高血压病早期的植物神经功能紊乱症状常常影响人们的正常工作和生活，而晚期的重要器官损害如心、脑、肾等并发症常可使患者丧失劳动力甚至危及生命。高血压病的病理改变主要是全身细小动脉痉挛、内膜下玻璃样变、管腔变窄，最后发生纤维坏死，从而使许多脏器血液供应减少而发生病变，其中尤以心、脑、肾的损害为重

　　心脏：高血压早期心脏无明显改变。长期周围动脉阻力增加，左室负荷加重，逐渐发生左心室肥厚或扩大，称为高血压心脏病，最终导致心力衰竭。长期高血压常合并冠状动脉粥样硬化和微血管病变。

　　脑：长期高血压使脑血管发生缺血与变性，容易形成微动脉瘤，从而发生出血。高血压促使脑动脉粥样硬化，可并发脑血栓形成。脑小动脉闭塞性病变，主要发生在大脑中动脉的垂直穿透支，引起腔隙性脑梗塞。

　　肾脏：长期持续高血压使肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化，因肾实质缺血和肾单位不断减少，最终导致肾功能衰竭。恶性高血压时，入球小动脉及小叶间动脉发生增殖性内膜炎及纤维素样坏死，可在短期内出现肾功能衰竭。

　　视网膜：视网膜小动脉早期发生痉挛，随着病程进展出现硬化改变，血压急剧升高可引起视网膜渗血和出血。

　　6、影响预后的因素

　　（1）高血压的严重程度。一般来说，血压愈高，预后愈差。
　　经治疗的急进型恶性高血压，多数在半年内死亡，一年生存率仅为2%以下，但一期或二期高血压如能及时治疗，可获得痊愈或控制住病情发展，心、脑、肾等并发症也不易发生，几乎能与正常血压者享有同等寿命，并且不影响生活质量。

　　(2)并发症的严重程度。高血压合并脑卒中者预后较差，及时抢救后仍有相当高的病残率。高血压合并左室肥厚者，虽然可在许多年内保持正常生活，但一旦发生左心功能不全，病情常急转直下，尽管给予治疗，5年后仍有半数死亡。高血压合并冠心病者，易发生急性心肌梗塞，或因急性冠状动脉供血不足而发生猝死。高血压引起的肾功能损害，一般出现较晚，对患者预后影响较小。

　　(3)年龄愈大，预后愈差。老年患者器官功能减退，常常同时患有其他系统疾病，高血压合并症也较多见，对药物的耐受力降低，副作用增多，影响生活质量，并易发生各种意外。

　　(4)患者不遵从医嘱，不能坚持长期用药，乱投医，乱用药者，体重超重不能坚持减肥者。长期嗜好烟酒而不节制者，预后较差。

　　(5)有高血压合并脑卒中、心肌梗塞或猝死家族史者，其严重并发症出现早，发病率高，较没有家族史者预后差

　　6、治疗

　　目的：最大限度的降低心血管病的死亡和病残的总危险，防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾衰的发生和发展

　　非药物治疗
　　1）减少饮酒量，每日不超过30ml乙醇含量，如720ml啤酒或300ml葡萄酒或60ml威士忌,女性或体重较轻者不超过15ml乙醇量
　　2）增加有氧运动(每周4次，时间30－45分钟/每次）
　　3）限钠，每日不超过100mmol(2.4克钠或6克氯化钠)
　　4）维持足够饮食钾、钙、镁的摄入减少饮食中的饱和脂肪和胆固醇
　　5）戒烟
　　6）减少饮食中的饱和脂肪和胆固醇
　　7）注意劳逸结合，保证充足睡眠，避免过劳。
　　 8）消除紧张等不良情绪，保持精神愉快、平和。

　　药物治疗
　　目前用于治疗高血压的药物品种繁多，但其治疗高血压的共同目标为降低血压，对每一个体，凡能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择。

　　个体化：没有适合每一个人的“好药”
　　许多药物显效要2-4周甚至更长时间才达到最大效果，不能急于求成，自动停药、换药或加量，使一些良药未能发挥应有效果；大部分有效良药都有一定副作用；必须定时服药，对药物有效剂量的大小，一般有共同范围，但个体间有很大差异，要遵循专科医生指导目前，常用的降压药物有6类：

　　1）利尿剂：双克，速尿，安体舒通等。用于轻中度高血压，尤其是老年人、单纯收缩期高血压或并发心力衰竭时；痛风患者禁用，糖尿病、高脂血症慎用；小剂量有效且可避免低血钾、糖耐量降低、脂代谢紊乱和心律失常等不良反应。

　　2）β阻滞剂：心得安，氨酰心安，倍他乐克等。用于轻中度高血压，尤其是合并心绞痛或心梗后，也适于静息心率较快者或与钙拮抗剂合用以减少其增快心率的副作用；心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用，1型糖尿病、高甘油三脂血症慎用。（用于心衰者，其用法与降压完全不同）

　　3）钙拮抗剂：硝苯地平，尼群地平、氨氯地平等。用于各种程度高血压，尤其是老年人、单纯收缩期高血压或合并稳定性心绞痛；对血脂、糖耐量无影响；心脏传导阻滞患者禁用非二氢吡啶类，不稳定性心绞痛和急性心肌梗死禁用短效二氢吡啶类，急性心衰者宜用长效二氢吡啶类；副作用有头痛、面红、踝部水肿、心率快等。

　　４）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：卡托普利，依那普利等。用于高血压合并糖尿病、心肌梗塞、心衰、肾脏损害有蛋白尿者，并可改善胰岛素抵抗状态；妊娠、双侧肾动脉狭窄和肾功能衰竭时（血肌苷为正常值2倍）禁用。副作用有咳嗽、血管性水肿、高钾血症、皮疹、白细胞减少等。

　　５）血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂（AT1）：氯沙坦等。适应证和禁忌证同血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，主要用于ACEI治疗后干咳不能耐受者

　　7、降压药的选择：
　　
　　1）注意事项：

　　（1）降压药本身的特性和副作用
　　（2）病人的种族，地域
　　（3）其他并存的疾病
　　（4）病人用药后的生活质量
　　（5）治疗费用
　　（6）降压药与其他药物之间的相互作用
　　（7）能否坚持治疗

　　2）用药原则：
　　（1）从小剂量开始，以减少副作用
　　（2）合理的联合用药，既可以有效降低血压，同时使不良反应减少致最低程度
　　（3）尽可能使用一天一次的长效药物，提高依从性，减少血压波动，保护靶器官，减少心血管事件的危险性

　　合理的用药组合：
　　（1）利尿剂和β阻滞剂
　　（2）利尿剂和ACEI（或AT1拮抗剂）
　　（3）钙拮抗剂（二氢吡啶类）和 β阻滞剂
　　（4）钙拮抗剂和ACEI

　　8、血压控制良好的关键：
　　长期降压，继续治疗，不要随意停止治疗或频发改变治疗方案（不要高时吃，不高时不吃）血压控制平稳1-2年后，可根据病情减少降压药物的种类与剂量。

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