职工长期护理保险政策解读

 

　　随着我国老龄化问题日益严峻，老年人口迅速增长，使得失能和部分失能老年人口的数量也在急剧增加。为积极应对人口老龄化,探索建立“医养康护”相结合的新型医保服务模式,不断完善医疗保障体系,进一步提高参保职工的医疗保障水平,根据山东省人民政府办公厅《关于开展职工长期护理保险试点工作的指导意见》(鲁政办字〔2014 〕 85 号),结合我市实际,自2015年1月1日起，我市正式实施职工长期护理保险试点工作。

职工长期护理保险的覆盖范围是哪些？
　　凡参加我市职工基本医疗保险的人员,均应参加职工长期护理保险。职工基本医疗保险未参保、中断参保或自行终止参保缴费的,不享受护理保险的相关待遇。首次参保、中断参保后重新参保的,自享受基本医疗保险统筹支付待遇起,同时享受护理保险待遇。

职工长期护理保险待遇享受的条件有哪些？
　　参保人员符合下列条件,可按规定在职工长期护理保险定点服务机构(以下简称“定点护理机构”)接受长期医疗护理、医疗专护或居家接受相关服务机构的医疗护理照料,按规定享受相应的护理支付待遇。
　　 (一)机构护理。因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失,长年卧床,生活无法自理,需要临床医疗护理的参保职工可以申请在定点护理机构接受长期医疗护理。
　　(二)居家护理。因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失,长年卧床,生活无法自理,需要医护人员上门提供医疗护理服务的参保职工可以申请居家接受医疗护理照料。
　　(三)医疗专护。符合以下情况的参保职工可以申请在医院接受医疗专护。
　　1.因病情需长期保留气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等管道（不包括鼻饲管及导尿管），需定期对创面进行处理的；
　　2.需要长期依靠呼吸机维持生命体征的;
　　3.因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫，双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0—Ⅱ级，需要医疗护理的；
　　4.髋部骨折未手术，下肢骨不连（腓骨除外）、慢性骨髓炎，需要医疗护理的；
　　5.其他经社保经办机构认定符合专护条件的。
　　参保人员享受护理保险待遇的具体标准由市人力资源社会保障部门制定。社会保险经办机构依据标准对享受护理保险待遇人员资格进行审核,并制定相关工作流程,会同定点护理机构对享受护理保险待遇人员的资格定期组织复核。

职工长期护理保险待遇的标准是什么？
　　(一)支付范围
　　接受机构护理、居家护理或医疗专护的参保人员发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的医疗护理费,纳入护理保险支付范围。鼓励定点护理机构优先使用国家基本药物。
参保人员在享受护理保险待遇期间,不再重复享受住院、门诊特殊慢性病、普通门诊等应由职工医保统筹基金支付的相关待遇。
　　(二)支付比例
　　接受机构护理或居家护理的参保人员,发生的医疗护理费用由护理保险基金支付 96% ;在一、二、三级定点医院接受医疗专护的,发生的医疗护理费用由护理保险基金分别支付 94% 、92% 、90% ;其余费用由个人承担。
　　医疗护理费用的支付比例由市人力资源社会保障部门会同市财政部门适时调整。

职工长期护理保险的结算标准是多少呢？
　　社会保险经办机构与定点护理机构之间实行床日包干的结算办法。接受机构护理和居家护理的参保人员,每床日总费用定额—5—包干费(含统筹范围内个人负担部分,下同)为 60 元;在一、二、三级定点医院接受医疗专护的,每床日总费用定额包干费分别为120 元、 170 元、 200 元。上述标准为社会保险经办机构与定点护理机构结算的包干标准,定点护理机构应根据患者病情合理提供医疗和护理服务,不得将费用标准包干到每个患者。
　　医疗护理费用的定额包干标准,由市人力资源社会保障部门会同财政部门适时调整。

职工怎样申报职工长期护理保险？
　　1.参保人员在申请办理长期医疗护理时，由本人或其家属携带社会保障卡、身份证和相关病历材料，按照就近原则，向居住地附近的定点护理机构提出申请。
　　2.定点护理机构接到申请后，应安排医保医师对参保人员病情和自理情况进行初步现场审核，并按照《日常生活能力评定量表》评定标准进行评定。
　　评定得分低于60分（不含60分）且有慢性疾病明确诊断的，定点护理机构应按规定及时进行网上申报，上传参保人员的病情和生活能力评定情况等信息，同时打印《潍坊市职工长期护理申请表》；高于60分（含60分），以及低于60分但没有慢性疾病明确诊断的，不得进行网上申报。
　　3.定点护理机构或申请人在进行网上申报后的5个工作日内，将《申请表》、《评定量表》及相关病历材料送至参保人员参保地社会保险经办机构审核；审核通过的，审核通过日期即为核准建床的起始日期，有效期为一年。
　　4.长期在市外居住的参保人员可申请在居住地选定的定点医疗机构接受长期医疗护理治疗，申请时由本人或其家属携带社会保障卡、身份证、相关病历材料以及定点医疗机构出具的《评定量表》，到参保地社会保险经办机构办理申请。